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循证医学的概念与步骤
循证医学的概念与步骤
首都医科大学附属北京朝阳医院 陈清
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我今天跟大家讲,如何理解和运用循证医学的证据。
我们不是神医,我们在临床工作中,过去往往凭一些经验来处理些临床问题,有人说我有什么好的秘方,好的方法如何如何有效,这些东西到底可信不可信,都没有一个很重要或是大规模的临床试验来证实,比如说我们的中药,中医。为什么到现在发展都不如西医呢,就是因为我们缺乏那种循证医学的证据,这就是我们今天要谈的循证医学对现在医学的影响。
要讲的内容我们大概有四个方面,一个是循证医学的概念或步骤,第二个是循证医学与临床指南的关系,还有循证医学的高效证据的举例,另外在新生儿系统那种循证证据对我们一些启示。
我们在临床中靠什么进行呢?一个是临床实践,因为医学是一个实践性很强的职业,那是要靠我们临床实践,在临床实践中要有科学的思维方式,而我们的这种思维方式来源于什么,一个是来源于的实践的经验,一个是来源于循证的证据。
那什么是循证医学呢?( Evidence-Base Medicine EBM), 建立在证据之上的医学我们叫循证医学,就是慎重准确的和明智的运用当前所获得的最好的研究证据,同时结合临床医生个人的专业技能和多年的临床经验,考虑病人的价值和愿望,将这三者,一个是研究的证据,一个是专业的技能,一个是价值和愿望,这三者完美的结合起来,制定每个病人最佳的诊治措施,这我们叫循证医学。它是由 David Sachett 在 2000 年的时候给下的定义。
循证医学大概是起源于八十年代初期,到九十年代以及到后来的九三年,九五年一周,到我们中国是一九九七年,以及 Cochrance 的中心的成立和九九年,这个中心正式注册为世界的第十三个中心,我们中国循证医学是在九七年开始的,也是亚洲唯一的一个中心,这可以从八十年代初期一直到九七年等等,这标志一个循证医学迅速的发展和壮大的过程。
我们说循证医学体验什么,比如说改善生活方式,比如说戒烟可以降低死亡率;减轻体重,注意饮食和锻炼可以减少 2 型糖尿病的发生,低饱和脂肪酸饮食可以改善血脂异常等等,那么这些,到底是不是真实的呢?
还有,在改变生活方式中,对于所谓致死率和致残率的预后研究中是否可以,就是生活方式干预是否可以减少这种致死率和致残率的发生呢?还没有得到证实,但是推荐所有患者及其生活方式的干预,因为在长期大规模的人群研究当中,即使降压幅度很小,也可以减少心血管事件的风险,但是在这里面我们生活中还可以说,比如说补补钙,补补镁,减少咖啡因的摄入,和精神减压法,这些可不可以也减少致死率和致残率呢,这没有很明确的证据表明,而前面讲的戒烟等等,这些已经有一些循证医学的证据证明是有效的。
在循证医学里面,我们刚才讲有三个方面的完美结合起来,那么就称其为三要素,第一个要素就是临床医生的专业技能和经验,第二个是要有临床的证据,第三个是患者一定要参与,这种高质量临床研究证据,临床医生的专业技能和经验都是必备条件,充分考虑患者的愿望,患者参与治疗措施的选择,这很重要。比如说,我们有好的证据,也有好的医生,可是病人不愿意参与,或者我们没有钱,经济能力不行,那也是不可能,或者有好的证据,病人也愿意,但是我这里没有这样的专业人才,医生的技能和经验局限,也是不行的。
循证医学和传统医学的区别有哪些,我们首先列个表来说明,传统医学和循证医学就决策依据来讲,在传统医学里我们大多是依据个人的经验,高年资医师和专家的指导,还有我们翻阅过去的教科书,医学器械的研究报告,疾病的发病机率等等,而循证医学呢,是依据的最佳研究证据和临床技能,及患者价值的结合。这三方面的结合,不再是像传统的单纯依靠经验和教科书以及高年大夫的指导,一心只强调疾病的发病机理等等,在判断疗效依据方面,传统医学主要重视一些中间的指标,比如实验室检查的指标,影像学指标等等,而循证医学关注的是终点指标,比如说死亡率,重要事件的发生率,生存的质量,卫生经济学指标等等,临床实验研究,在传统医学里面,一个或少数医院,或者是医生完成的观察,样本例数通常是很有限的,而循证医学,多数是跨国的,几十甚至是上百家医院参与的研究,多数是多中心、大规模、前瞻的随机双盲的研究。因为病人是否参与,传统医学,病人一般不参与医疗的决策,在循证医学里边我们需要病人参与医疗的决策,对卫生经济学的评价,传统医学是没有的,循证医学是需要有的,这就是循证医学和传统医学模式的区别。
我们刚才讲这些循证医学三要素之一就是要有良好的证据,那么要引用这些证据首要考虑的就是,我们首先考虑的是如果这个病不治疗,病人会有什么后果,比如一个病人的嗓子疼,扁桃腺发炎了,你是治还是不治啊?不治疗的后果是什么。我们另外一个还要考虑最佳证据,临床应用或难定的证据,提供进一步的研究,比如说,有人说这样管用,有人说不管用,
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