全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价标准责任分工.doc

全国百姓放心示范医院动态管理第三周期自我测评与考核评价标准责任分工 一、一个目标（100分） 考核内容 评价标准 主责部门 执行科室 促进百姓放心示范医院和谐发展。医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；与百姓实际承受能力相适应；与患者实际需求相适应；与政府的期望和法律法规相适应；与医院的功能定位和承担的任务相适应。 医院和谐发展的要素是与当地经济水平相适应；医院收入与医院业务量成水平增减。 (20分) 财务部 各科室 2、与百姓实际承受能力相适应；门诊与住院人均费用增减8%；对贫困病人的住院费用可有适当优惠政策。(20分) 财务部 各科室 3、与患者实际需求相适应；开展多层次服务与简易门诊服务；开展电话预约挂号；缓解百姓看病难、住院难。(20分) 医务部 门诊部 4、与政府的期望和法律法规相适应；依法执业无违规问题。(20分) 医务部 各科室 5、与医院的功能定位和承担的任务相适应。承担与完成上级政府指令性任务。(20分) 医务部 二、两个提高（200分） 项目 分值 考核内容 评价标准 主责部门 执行科室 提 高 医 疗 质 量 100 分 （一） 贯 彻 患 者 安 全 目 标 (30分) 1．严格执行查对制度，准确识别 患者的身份。(3分) (1)对就诊患者施行唯一标识(医保卡、新型农村合作疗卡编号、身份证号码等)管理。 1.1医院应对就诊患者住院病历施行唯一标识管理。 1.2使用医保卡或新型农村合作医疗卡编号，或身份证号码等。 1.3三级医院和有条件的医院使用条形码管理。 财务部 挂号室 住院处 (2)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 2.1有制度规定在标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。 2.2至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、性别、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。 2.3各临床科室、药房(含中、西药房)、输血科、检验科、病理科、医学影像科(含CT、MRI、放射治疗、超声、核医学等部门)、理疗科及针灸室、供应室、特殊检查室〔心电图、脑电图、内窥镜等部门)等都必须有严格的查对制度。 医务部 护理部 各科室 (3)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属告知。 3.1在任何介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，让患者或其家属陈述患者姓名。 3.2诊疗活动前，实施者必须亲自向患者或其家属进行告知，严格执行查对制度，有可追溯的记录。 医务部 护理部 各科室 (4)完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 4.1产房与新生儿室之间、产房与病房之间、新生儿室与病房之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录； 4.2手术(麻醉)与病房之间、手术或麻醉科与ICL之间，有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录； 4.3急诊与病房之间、急诊或病房与手术室、急诊或病房或手术室与ICU之间有识别患者身份的具体措施、交接流程与记录。 医务部 护理部 急诊科 各病房 手术室 ICU 产房 新生儿室 项目 分值 考核内容 评价标准 主责部门 执行科室 提 高 医 疗 质 量 （一） 贯 彻 患 者 安 全 目 标 (5)使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。 5.1有使用“腕带”作为识别患者身份标识的制度，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识患者的有效手段。 5.2至少在重症医学科(ICU,CCU,SICU,RICU等)、新生儿科(室)使用“腕带”识别患者身份。 5.3在手术室、急诊抢救室的手术患者，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等患者中推广使用“腕带”识别患者身份。 护理部 各科室 (6)管理医疗、护理、医技的职能部门要落实其督导职能有记录。 6.1管理部门督导检查频率、记录和效果。 6.2有对存在问题反馈、分析、持续改进的机制，并有记录。 医务部 护理部 医务部 护理部 2严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。(3分) (1)在常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 1.1有对常规医嘱下达时间与执行时间一致性、方式、签字情况督查制度并有督查记录。 1.2有管理部门督导检查频率记录和改进情况落实。 医务部 各临床科室 医务部 (2}在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重