颅内高压的护理phoenix幻灯片.pptVIP

颅内高压的护理 一、概念 颅内压(intracranial pressure ，ICP)是指颅腔内容物对颅腔内壁所产生的压力。颅腔内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔溶剂相适应，使颅内保持一定的压力。 颅内压正常值 颅腔容积＝脑组织体积＋脑血容量＋脑脊液 1400mL 1250mL 75mL 75mL 100% 89% 5.5% 5.5% 成人为 0.7-2.0 kPa(70-200mmH2O)， 儿童为 0.5-1.0 kPa (50-100mmH2O)。 颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa (200mmH2O)以上（正常值0.7-2.0Kpa），从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。 生理情况下ICP存在小范围波动（血压、呼吸）： 颅内压随着心脏的搏动而波动，波幅为0.27~0.53kPa（2~4mmHg）不等，这是由于心脏的每一搏出引起动脉扩张的结果。随着呼吸动作改变，颅内压亦有缓慢的波动，波幅约为0.7~1.33kPa（5~10mmHg），这是由于胸腔内压力作用于上腔静脉引起静脉变动的结果。 颅内允许临时增加容积5%，超过时颅内压开始增高。超过8%～10%，产生严重的颅内压增高。 二、护理评估 1、颅内压增高的原因 2、颅内压的病理生理 3、身体状况评估 颅内压增高的原因 颅内容物体积增大 脑组织增大-脑水肿等； 脑脊液增多-脑积水等； 脑血流量增加-脑血管畸形、颅内静脉窦血栓形成等。 颅内占位性病变颅内空间相对变小 颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿 先天性畸形使颅腔的容积变小 狭颅症、颅底陷入症等 颅内压增高的后果 1.脑血流量的降低，脑缺血甚至脑死亡 脑灌注压（CPP） 脑血管阻力（CVR） 脑灌注压（CPP）= 平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP） ICP增高?CPP5.3kPa（40mmHg）?脑血管自动调节失效?脑血流量减少 2.脑疝和脑移位 3.脑水肿 细胞中毒性、血管源性和混合性脑水肿； 脑血流量（CBF）= 4.库欣反应(Cushing’s Reaction) ICP增高接近舒张压时，BP↑,P ↓,T↑,R↓ 这种生命体征的改变多见于急性颅内压增高，称之为库欣反应。 5.胃肠功能紊乱及消化道出血 ICP增高?下丘脑植物神经中枢功能紊乱?胃肠功能紊乱?呕吐、胃肠出血、溃疡和穿孔等。 6.神经源性肺水肿 5% ～10%急性颅内压增高??肾上腺素能神经活性增强?呼吸急促、痰多、大量泡沫状血性痰液 颅内压增高的后果 身体状况评估 1、颅内压增高“三主征”（头痛、呕吐和视盘水肿） 2、生命体征改变 3、意识障碍 4、脑疝（小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝） 5、其他症状一体征 意识水平－GCS 睁眼 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无 1 语言 正常对答 5 时有混淆 4 词不达意 3 无法理解 2 无语言 1 运动 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1 GCS8分 表示昏迷 提示建立人工气道 3分预后不良 身体状况评估 1、颅内压增高“三主征”（头痛、呕吐和视盘水肿） 2、生命体征改变 3、意识障碍 4、脑疝（小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝） 5、其他症状一体征 小脑幕切迹疝： 颅内压增高的表现 意识、瞳孔的改变 运动障碍 生命体征的改变（BP、R、T） 枕骨大孔疝： 常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。 护理 护理重点 护理诊断 护理措施 护理评价 使颅内压增高状态得以相应缓解，并防止颅内压骤升导致脑疝；同时严密观察病情发展，早期发现脑疝征兆并及时处理。 （一）护理重点 （二）护理诊断 1、疼痛 与颅内压增高有关 2、组织灌注量改变 与颅内压增高有关 3、体液不足/有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕