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有机磷中毒 Acute organophosphorus pesticide poisoning，AOPP  73131部队医院 林洪 2012.03 两句话、两条线两个点、两个维持量 两句话 1、 治本为主，标本兼治； 2、 以胆碱酯酶为核心，不以阿托品化为依据 两条线 复能剂与抗胆碱能药物联合应用 两个点 1、 复能剂治疗终点是全血ChE活性达50~60%； 2、 抗胆碱能药物的治疗终点是阿托品化 两个维持量 酶老化及中间综合症时阿托品的维持量 诊 断 1、 有机磷药物接触史（发病前12小时） 2、 典型的中毒症状和体征 流涎、大汗、瞳孔缩小、肌束颤动 3、 胆碱酯酶活性降低 70% 出现临床症状，30~40%可出现明显症状 关键问题 呼吸衰竭（外周性、中枢性）和肺水肿 呼吸肌麻痹、支气管痉挛、支气管分泌 重要死因 休克 急性脑水肿 中毒性心肌炎、心脏骤停 第一要务 彻底清除患者衣着与头发的农药污染 如更换衣物、彻底洗头及全身清洗 贯彻始终 反复洗胃、持续引流 液体：首次洗胃20000~30000mL，每2~4小时反复洗胃，每次5000mL 。每次进水量约300～500 ml 。 体位：侧卧头低脚略高体位 。 导泻：使用甘露醇和硫酸钠 抢救把好呼吸关维持血氧饱和度很重要 维持呼吸 及时吸痰，必要时气管插管、呼吸机辅助呼吸 及时纠正低血氧饱和度 可导致严重心律失常或心跳停止。严重缺氧时血压升高，只需纠正缺氧，血压自然下降；如出现心律失常，应首先应用解毒药，酌情使用抗心律失常药物，不能本末倒置。心脏骤停时速作体外心脏按压并用1∶10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射 急救药物应用原则 早期足量足疗程 阿托品，静注3min起作用，8min作用达高峰，持续15-20min；青光眼 氯磷定，肌注后1~2分钟后起效，半衰期10-15小时 首次剂量 尽早（6 h内）阿托品化 宁可中毒不能不足（停药，2 h） 15min重复一次；用3次病情无好转在原剂量基础增加3-10mg，再用3次；仍无效时，在递增3-10mg，15min一次，依次递增给药，直至阿托品化后减量维持。 阿托品临床效应评分表 4-6分，判为阿托品化 7-9分判为阿托品中毒 神志清或轻度烦燥 1 谵妄、躁动 2 皮肤干燥 l 体温＞ 38℃ 3 瞳孔散大 l 肺部罗音消失 l 心率＞ 120 bpm l 尿潴留 l 个体化用药原则 在使用中观察，在观察中使用 不能以瞳孔大小、颜面潮红和神智改变作为“阿托品化”的绝对指标 阿托品化：1、口干；2、皮肤干燥或出汗消失（胸前、腋下皮肤）；3、心率不低于正常值。 阿托品过量或中毒 体温持续在 39-40℃或更高 心跳＞180bpm(＜ 6岁）或 160 bpm(＞6岁) 瞳孔过分散大； 应用阿托品后原有中毒症状曾一度好转，在未减量的情况下症状反而加重者； 阿托品中毒的治疗主要是对症治疗，早期用巴比妥类，必要时用毛果芸香碱，但禁用新斯的明、毒扁豆等胆碱酶抑制剂。 并发症处理 严重肺水肿：同时给予阿托品、糖皮质激素、速尿； 心脏骤停：速作体外心脏按压并用1∶10000肾上腺素0.1ml/kg静脉注射 ； 癫痫样抽搐：低钠血症（115mmol/L），补钠利尿 ； 并发症处理 脑水肿（脱水剂及激素治疗） 昏迷程度加深、四肢出现小抽搐(要与肌颤鉴别)、呼吸节律不整、大剂量阿托品也无阿托品化表现 20%甘露醇250 ml快速静滴，每6～８ｈ 1次，配合抗毒剂治疗至患者神志恢复 并发症处理 心率过快 如心率＞ 160bpm，而有明确的有机磷中毒的症状，如瞳孔缩小，皮肤苍白或无明显潮红，肺部罗音较多，仍为阿托品用量不足，可继续使用 如有阿托品化指征而心率过快，应暂停或减少阿托品用量进行观察。 围中毒期 酸中毒：纠酸补钾 饮食：急性中毒的第1-2天，不进饮食对患者并无多大妨碍，可先进流质，并禁忌油、酒类食物，以减少有机磷毒物的吸收，若伴有肠麻痹、胰腺炎者均应禁食。 围中毒期 中间综合症 多以部分颅神经支配的肌肉无力(曲颈肌及呼吸肌为主)，呼吸肌麻痹为最严重的表现，也是致死的主要原因。 治疗：再