运行病历存在问题汇总6月份2.docVIP

6月份运行病历存在问题汇总 抽查时间：2013年6月20日——6月31日 检查标准：《毕节市人民医院病历质量评价表（试行）》 抽查科室：所有临床科室 科 室 病案号 检查时间 存在问题 评分 评级 妇 科 201318385 2013、6、30 病程记录：病程记录中对病理结果未记录 上级医师查房记录：1.上级医师记录未填写签字 2.副主任医师记录未签字 3.主任医师记录未签字 76 甲 产 科 201319142 2013、6、30 病程记录：术后三天记录未完成 围手术期记录：手术风险评估表未勾填 77 甲 201318981 2013、6、30 病程记录：病程记录未记录术后情况 上级医师查房记录：1.主治医师查房未签字 2.副主任医师查房未签字 77 甲 201319147 2013、6、30 病程记录：病程记录记录欠详 上级医师查房记录：无副主任医师查房 78 甲 201318259 2013、6、30 上级医师查房记录：副主任医师记录未签字 辅助检查：辅助检查排序较乱 78 甲 老 年 病 科 201318526 2013、7、 入院记录：现病史叙述简单，缺乏诊治经过及入院原因 病程记录：缺乏上级医师签名 辅助检查：缺二便常规 74 甲 201318089 2013、7、 入院记录：1.缺乏一般情况 2.辅助检查未填写 病程记录：首次病程记录病例特点条理不清 76 甲 201318394 2013、7、 入院记录：缺专科情况 上级医师查房记录：上级医师查房鉴别诊断雷同 77 甲 肿 瘤 科 201315985 2013、6、25 入院记录：1.现病史记录不详细 2.体查缺项 病程记录：病程记录不详细 医嘱及病历书写：医生签名难认 75 甲 201317338 2013、6、25 入院记录：1.病史记录不全 2.体查缺项 病程记录：病程记录不详细 医嘱及病历书写：医生签名难认 75 甲 201317568 2013、6、25 入院记录：1.现病史情况表达不清 2.体查缺项 病程记录：病程记录不详 76 甲 201311958 2013、6、25 入院记录：现病史记录不详 病程记录：病程记录不详细 77 甲 内 分 泌 心 血 管 科 201316681 2013、6、29 入院记录：1.现病史主要症状描述不全面（抽搐未描述持续 时间、表现、缓解情况） 2.诊断有遗漏（有抽搐的描述，无下诊断） 78 甲 201316635 2013、6、29 入院记录：现病史缺重要阴性鉴别症状 医嘱及病历书写：病历书写语句不简练 78.5 甲 201318027 2013、6、29 入院记录：体查记录不全面（双肺均闻及干湿性罗音，未描 述少量、中量、大量） 辅助检查：入院三天未见小便常规 78 甲 201317404 2013、6、29 入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状描述欠缺 2.体查记录有欠缺（双肺罗音未描述少量、中量、 大量） 78 甲 201317889 2013、6、29 入院记录：1.现病史重要阴性鉴别症状不全 2.入院诊断诊断不全（脊柱畸形有描述，未下诊 断） 77 甲 肾 病 风 湿 科 201317412 2013、6、21 入院记录：1.伴随症状欠详 2.缺入院前诊疗情况 病程记录：首次病程记录病例特点与现病史雷同 上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同 76 甲 201315839 2013、6、21 入院记录：1.发病情况描述欠详 2.既往疾病史缺项 3.既往传染病史欠详 病程记录：1.病例特点与现病史雷同 2.重要辅查无分析 上级医师查房记录：上级医师查房记录与首次病程记录雷同 74 甲 201306929 2013、6、21 入院记录：1.家族史欠详 2.未描述既往传染病史 3.现病史无入院前诊疗情况 病程记录：1.病