昏迷的诊断与鉴别诊断分解.ppt

完整的意识觉醒 非特异性上行投射系统 上行网状抑制系统：指在脑桥腹侧网状结构 脑桥中部 延髓下部 尾状核 丘脑下部前区,它们调节觉醒和睡眠 * 完整的意识觉醒 边缘系统 包括海马、穹隆、海马旁回、杏仁核、隔核、额叶眶后回、岛叶前部、下丘脑、丘脑前核、中脑被盖内侧区、外侧部、脚间部等,边缘系统参与情绪、智能、记忆和行为 * 完整的意识觉醒 大脑皮质 各种高级神经活动的意识内容所至部位,大脑皮质受到上行网状激活系统和上行网状抑制系统的调节,保持觉醒状态.双侧大脑半球广泛损害,一侧半球广泛损害压迫脑干,或一侧半球急性广泛损害压迫对侧半球均会造成意识障碍 * 神经递质失衡及突触传递阻滞 两种中枢神经递质 兴奋性:乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素、谷氨酸等 抑制性:5-羟色胺、γ-酪氨酸等 病变影响脑干网状结构,可发生结构异常或生化代谢紊乱 * 脑的能源严重缺乏 葡萄糖为脑获得能量的主要来源,当脑细胞缺血 缺氧 血糖降低,脑内氧和葡萄糖明显减少,无氧代谢进行下能量耗竭,乳酸明显增加,细胞内外钠离子 钾离子 钙离子 镁离子均受损,离子转移紊乱时,产生脑神经细胞水肿 肿胀,神经元突触传递抑制或衰竭,最后导致昏迷 * 脑水肿、脑疝与昏迷 颅内外各种原因产生脑组织损害都会产生脑水肿,不论局限性脑水肿还是弥漫性脑水肿. 颅内压升高,使脑组织受挤压,压迫脑干,阻塞脑脊液循环,并向邻近阻力最小的空隙挤压,产生脑疝.临床上常见的脑疝有小脑幕裂孔下疝(又称颞叶疝)、枕骨大孔疝、小脑幕裂孔上疝. * 昏迷的病因 颅内局限性病变 颅内弥漫性病变 代谢性脑病 * 昏迷的病因 颅内局限性病变 脑出血、脑梗死、脑外伤、脑内血肿、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑寄生虫、脑脓肿、脑肿瘤等 * 昏迷的病因 颅内弥漫性病变 脑膜炎、脑炎、脑震荡、广泛颅脑外伤,蛛网膜下腔出血,高血压脑病及癫癎等 * 昏迷的病因 代谢性脑病 脑的必需物质供应不足 内源性代谢紊乱 外源性中毒 * GCS昏迷量表 睁眼反应 语言反应 肢体运动反应 * GCS昏迷量表 反应 功能状态 得分 睁眼反应 有目的、自然睁眼 4 呼唤后睁眼 3 疼痛刺激后睁眼 2 无反应 1 * GCS昏迷量表 反应 功能状态 得分 语言反应 能正确对答 5 对答错误 4 单音语言 3 呻吟、含糊发音 2 无反应 1 * GCS昏迷量表 反应 功能状态 得分 肢体运动反应 按指令活动 6 刺激后有自然动作 5 刺激后无自然动作 4 刺激后呈屈曲反应 3 刺激后呈伸直反应 2 无反应 1 * 昏迷的诊断程序 起病方式 急性 亚急性 慢性 伴发热.脑膜刺激症+ 头颅CT、MRI 颅内感染 脑出血 脑梗死 脑外伤 腰穿 脑瘤. 慢性硬膜下血肿 头颅CT、MRI * 昏迷的诊断程序(中毒) 急性有机磷农药 毒鼠强 镇静安眠药物 毒品 急性酒精中毒 一氧化碳中毒 * 昏迷的诊断程序 肺性脑病 低血糖昏迷 糖尿病酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷 肝昏迷 尿毒症昏迷 * 呼吸暂停试验 由人工呼吸机供给100%的氧10分钟,保障Paco240mmHg 脱机,吸氧导管插入气管隆突,供给100%氧6L/min,10分钟后,若病人无自主呼吸, Paco260mmHg, 证明病人无自主呼吸 * 阿托品试验 静脉注入阿托品1mg后心率增快 5次/分钟以上为阳性反应,心率增快小于5次/分钟为阴性反应,脑死亡病人为阴性反应,但阳性反应的不能排除不存在脑死亡;阿托品试验简便易行,可作为判断脑死亡的标准之一 * 昏迷的诊断程序 病因 诊断 鉴别 起病方式 (头痛恶心呕吐) 急性 亚急性 慢性 既往史 COPD DM 肝硬化 尿毒症 …… 外源性中毒 (毒物/药物) 短暂意识丧失 晕厥 癫痫 EEG CT 判断 昏迷 程度 GCS 脑死亡 * 昏迷的治疗 急救处理 病因治疗 抗生素的应用 脑保护剂的应用 促进脑细胞代谢和苏醒剂的应用 高压氧治疗 昏迷的护理 * 昏迷的治疗(急救处理) 保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压,控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静、止痛 降温 * 昏迷的治疗(急救处理) 保持呼吸道通畅 体位 清除气道异物 供氧 呼吸兴奋剂 气胸或血气胸的处理 * 昏迷的治疗(急救处理) 维持循环 开放静脉 维持血压 CPR * 昏迷的治疗(急救处理) 降低颅内压,控制脑水肿 脱水剂 激素 * 昏迷的治疗(急救处理) 维持水、电解质、酸碱平衡 保持出入量平衡 注意营养 * 昏迷的治疗(急救处理) 镇静、止痛 对兴奋 躁动 抽搐可用安定 苯巴比妥 苯妥英钠 水合氯醛