查房程序和标准.docVIP

查房程序和标准：l、科主任、主任（副主任）医师查房： 应按照“”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。 （1）：住院医师、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，病情汇报系统全面以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。（2）查：①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗方案及医嘱执行情况；④检查医护人员“三基”水平；⑤查询病人对疗效的感受和意见。 （3）问：结合病例与下级医师进行双向提问、答辩和解答。①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；②针对病历质量问题及医疗处置存在的质量问题进行提问住院医师答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。 （4）讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；②结合具体病例讲解国内外医学进展；结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。 （5）解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 2、主治医师（经治医师组组长）查房： 按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。 （1）验：①结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；②对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。 （2）查：①查看检验、检诊报告；②检查病历质量；③检查诊疗计划及医嘱执行情况；④查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑤查询病人对疗效的意见。 （3）问：结合病案住院医师进行双向提问和解答：①针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；②针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：③主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。 （4）讲：结合病例进行针对性的学术讲解：①该病例特点、诊断和治疗依据的分析；②对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。 （5）定：①根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；②对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；③对下级医师书写的病历及病程记录给予审核、修改更正。3、住院医师查房： 按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。 （l）检：①对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；②根据病例的实际情况拟订检查计划；③依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。 （2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，（3）问：针对病例在诊疗进程中的问题：①详细询问病例病史，不遗漏项目；②及时向上级医师提问请示；③询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。 （4）听：①认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；②听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。 （5）记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。 对三级医生的要求： 1、住院医师：应带病历、检查工具、实验室、影像、特检资料、汇报病情流利全面，重点突出，熟练掌握患者目前情况，向上级医生提出诊治新疑难问题，回答上级医师提问正确、全面。 2、主治医师：应补充病史及目前情况，分析病史提出诊断、诊断依据及鉴别诊断，提出治疗意见及诊疗难点，全面正确解答上级医生提问。 3、主任医师或科主任是三级查房的主角，要求驾驭全局，体检及询问患者、分析异常检查结果，修正病史、体征及诊断，修正治疗方案或对目前治疗方案的疗效进行评价，讲述国内外诊疗动态及进展。