汽车意外事故报告书.PDFVIP

總公司：香港德輔道中 71 號永安集團大廈八樓 電話：2867 0888 傳真：3906 9921 HEAD OFFICE: 8/F., Wing On House, 71 Des Voeux Road Central, Hong Kong. Tel: 2867 0888 Fax: 3906 9921 汽 車 意 外 事 故 報 告 書 MOTOR ACCIDENT INSURANCE CLAIM FORM 保單資料 INSURANCE POLICY DETAILS 保戶名稱 保單號碼 Name of Insured Policy No. 身份證號碼 性別 出生日期 日 月 年 職業 聯絡電話 Identity Card No. Sex Date of Birth DD MM YY Occupation Contact Tel No. 地址 電郵 Address E-mail _____________________________ 受保車輛資料 Particulars of Insured Vehicle 車輛登記號碼 Registration No. 廠名及型號 Make Model 車身底盤號碼 Chassis No. 引擎號碼 Engine No. 汽缸容量 Cubic Capacity 出廠年份 Year of Manufacture 意外發生時該車所作用途: 自用 營業 出租 試車 其他 (請說明) Purpose of use at time of accident： □ Private □ Business □ Hire □ Trial □ Others (please specify) 意外發生後該車是否曾被警方拘留及檢驗? 是 否 如 “是” 請提供驗車報告 Was the vehicle detained for inspection by the police after the accident? □ Yes □ No If “yes”, please provide MVE report. 如 閣下之保單乃綜合保險單，是否打算要求索償受保車輛之損失? 是 否 Any claim in respect of insured vehicle if it is covered under Comprehensive terms? □ Yes □ No 如 “是”，該車現停泊在何處? 維修車行/聯絡人姓名及電話 If “yes”, where is the location of the vehicle? Repairer/ Contact Person and Tel No. 請用 ‘X’ 在車身簡圖顯示損毀的位置。 Please use ‘X’ to indicate the damaged part(s) of vehicle. 前 後 front back 該車以往是否曾有任何索償記錄? 是 否 如 “是” 請提供資料 Any prior claim record(s) for the vehicle? □ Yes □ No If “yes”, give details 駕駛人資料 Particulars of Driver 姓名 職業 兼職 聯絡電話