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第三章 手外伤康复 第一节 肌腱损伤及术后康复 学习要求 一、掌握 1．指总主动活动范围评定方法 2．指屈肌腱修复术后康复要点 3．指伸肌腱修复术后康复要点 二、熟悉 1．指屈肌腱分区及临床特点 2．指伸肌腱分区及临床特点 三、了解 1、肌腱愈合途径 2、指屈肌腱的解剖结构 3、指伸肌腱的解剖结构 内容精要 一、概 述 1．肌腱 是连接骨骼肌和骨的致密结构组织，它由胶原纤维、腱内膜、腱外膜、腱旁组织构成。肌腱外包绕滑膜鞘。 2．肌腱滑动结构 腱周组织、滑膜鞘、纤维鞘管和肌腱支持带。肌腱所在部位不同，滑动结构也不同。 3．肌腱营养 滑液是腱鞘区肌腱的主要营养来源。滑液营养肌腱的方式有主动扩散和手指屈伸运动时滑液被动挤入肌腱组织两种方式。 4．肌腱愈合 腱鞘的滑液环境使肌腱具有内在愈合能力，术后早期活动使肌腱从外源愈合优势转化成内源愈合优势。腱鞘与肌腱的相对滑动既限制外来肉芽的生长，改善组织灌注和促进滑液扩散，又在缝合端产生间断重复的张力，刺激内源性愈合，增加肌腱的强度和滑动能力，减少粘连。 二、手指屈肌腱 手部屈肌包括指屈、拇屈和腕屈肌。指屈肌腱共12条，其中腕屈肌3条，指屈肌腱8条，拇屈肌腱1条。 1．滑膜囊与指腱鞘 滑膜囊与指腱鞘是指屈肌腱的特化辅助结构和支持组织，均为双层结构。紧贴肌腱表面的一层为滑膜脏层，贴在周围组织内面的为滑膜壁层，两层相互延续形成的间隙为滑膜腔。滑膜囊和指腱鞘的区别在于各自所在的部位和周围组织的结构不同。 2．指屈肌腱鞘形态结构 指屈肌腱鞘包括腱滑膜鞘和腱纤维鞘。其功能是保护屈肌腱免受损伤，促进肌腱滑动并防止肌腱在关节屈曲时向掌侧悬起呈弓弦状。如果鞘管随意变窄或粘连，肌腱在运动时发生障碍，出现板机指或狭窄性腱鞘炎。 3．临床特点 指屈肌腱将前臂屈肌与指骨联系起来，其功能是屈指。指屈肌腱分浅深二类：指浅屈肌（FDS）止于中节指骨,功能为屈近端指间（PIP）关节；指深屈肌（FDP）止于未节指骨,屈远端指间（ DIP）关节。肌腱是相应肌肉的组成部分，本身不具有收缩能力，但能传导肌腹收缩产生的力，牵拉指骨使之产生运动。指屈肌腱损伤后的临床表现是不能屈指。 4．指屈肌腱分区 指屈肌腱从前臂肌肉—肌腱连接处，经过前臂、腕管、手掌和手指纤维鞘管，至其止点处，依其本身和周围组织的解剖关系，分为五区，肌腱损伤修复及功能恢复过程中，应根据每个区域特征，作适当处理。 5．拇长屈肌腱分区 拇长屈肌是屈拇指的重要肌肉，其腱的解剖关系与其它屈指肌腱有所不同，因此单独划分，也分五区。 6．指屈肌腱断裂的临床诊断 （1）由于指深屈肌腱止于2～5指的末节指骨底，当固定患指中节时，不能屈远端指间关节(DIP)应考虑是指深屈肌腱断裂； （2）由于指浅屈肌腱止于2～5指的中节指骨，若固定其它指于伸直位，患指不能屈近端指间关节(PIP)，应考虑指浅屈肌腱断裂； （3）若用上述两种方法检查，指间关节均不能屈，但掌指关节(MP)仍能屈曲，则可能是指深、浅屈肌腱均断裂； （4）若固定近节拇指，远节指不能屈曲，可能为拇长屈肌腱断裂。 7．指屈肌腱功能评定 肌腱修复后正确的功能评定，对了解手功能恢复状况具有重要的临床价值。对肌腱损伤的手进行评定时，一定要评定关节主动、被动活动的限制情况。若主动活动受限制可能意味关节僵硬、肌力减弱或疤痕粘连；若被动活动大于主动运动，应考虑肌腱可能与疤痕组织粘连。 手指总主动活动范围测量法（TAM）：将MP、PIP、DIP 主动屈曲角度总和，减去这些关节主动伸直受限的角度总和，即为TAM。 公式表示：总主动活动范围=总主动屈曲角度之和—总主动伸直受限角度之和。 即 TAM=（MPf+PIPf+DIPf）- （MPe+PIPe+DIPe） 8．指屈肌腱术后康复 术后康复治疗方法： （1）药物治疗：一般在术后1周内继续使用药物，进行消炎、消肿，促进伤口愈合。 （2）物理治疗：消炎、消肿，减轻和缓解疤痕粘连的形成。 （3）康复训练：促进肌腱移动和手功能恢复。 （4）支具应用：屈肌腱损伤后,支具应用使修复肌腱按新的应力排列而塑形,保持肌腱滑动,减少粘连发生,因此支具应用是手功能恢复的重要治疗方法。但临床常用普通支具牵引，使PIP关节处于持续屈位，易发生PIP关节屈曲挛缩。 指屈肌腱修复术后早期活动均使用前臂背侧保护支具。在屈位固定MP和腕关节使屈肌腱松驰，PIP和DIP随意或伸至中立位。 指屈肌腱损伤修复后的粘连是影响手功能的重要因素，术后第1周粘连形成，第2～3周粘连更加致密。肌腱在愈合过程中早期的粘连即可抑制肌腱滑动。屈肌腱术后的早期活动能缓解肌腱的粘连，因为早期活动能抑制修复区的炎症反映，减轻粘连，促进肌腱愈合。 9．指屈肌腱粘连松解术后的康复 肌腱修复后，往往因制动或早期活动延迟使修复肌腱与周围组织发生粘