危重营养支持综述.ppt

危重症营养支持 营养支持概念的发展 现代重症医学与临床营养支持理论和技术的发展几乎是同步的，都已经历了约半个世纪的历史。数十年来大量强有力的证据表明，住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）不仅增加了住院病人死亡率，并且显著增加了平均住院时间和医疗费用的支出；而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。 营养支持概念的发展 在重症医学的综合治疗中，关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应，即：灌注与氧合。灌注与氧合的目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的调理,营养支持是重要的手段。 营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充，后来人们发现各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响。例如不同蛋白质（氨基酸）对于细胞生长与修复、多种酶系统活性、核酸代谢、细胞因子产生、免疫系统功能影响各异；而不同脂质的代谢则对于细胞膜的功能和稳定，各种甾体激素与性激素水平，以及众多炎性介质和凝血过程有着不同的作用。碳水化合物在不同疾病状态和疾病不同时期的代谢也不一致。而一些维生素与微量元素除了作为多种辅酶起作用之外，还具有清除氧自由基的功能。因此，现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。 危重病人营养支持原则 推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。（C级） 推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始。（B级） 推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。（E级） 营养支持途径与选择原则 营养支持途径与选择原则 推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PE+EN）。?????????（C级） 肠外营养支持（PN） 肠外营养支持（PN）：推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级） 危重病人能量补充原则：推荐意见2：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg?day）。（C级） 危重病人能量补充原则 推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。（C级） 推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。（B级） 危重病人能量补充原则 推荐意见4：重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。????????（B级） 推荐意见5: 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量。（B级） 推荐意见6：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） 肠内营养的优越性：“四屏障学说” 肠内营养支持（EN） 推荐意见1：适应及禁忌证：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） 推荐意见2： 肠内营养途径选择与营养管放置：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估 ：推荐意见3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30－45度。（D级） 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（E级） 常见危重患者的类型及其代谢特点 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 Sepsis和MODS病人的营养支持 ： 推荐意见1：严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130kcal: 1gN（D级）。 推荐意见2：严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级）。 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 创伤病人的营养支持 ： 推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养。（C级） 推荐意见2：对重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养。（C级） 不同危重症的代谢特点与营养支持原则 急性肾功能衰竭病人的营养支持 ： 推荐意见：