表格式护理记录单讲述.ppt

表格式护理记录单书写说明 护理部 一、楣栏部分 1、病区：写具体病区号码。如“西13”，“东7”。 2、床号：用阿拉伯数字填写。23 3、姓名： 4、性别： 5、年龄：写周岁，与身份证一致。 6、住院号：写清晰 一、楣栏部分 7、入院日期：如：2012-05-28 8、诊断：中医诊断与医疗一致。西医也与医疗一致。均填写第一诊断。 如：骨折—左锁骨骨折；中风病—脑梗塞或脑出血 二、记录内容 1、日期/时间栏： 在同一栏：日期书写形式：2012-05-28， 写在格的上边； 时间书写形式：09:30，19:37，写在格的下边。 在每一个时间段上发生的事件均要写具体时间。 2、意识： 正常时写“√”， 异常时可写：嗜睡；浅昏；中昏；深昏 3、生命体征栏： 只写数据，不写单位。 如：T：37.5； P：84； R：20； BP：斜线上为收缩压，斜线下为舒张压：120/80 4、瞳孔： 正常时打“√”， 异常时写具体数据，上为“左眼”，下为“右眼”。 5、SpO2： 只写数据，如“98” 6、氧疗： 只写流量数。如4L/分可只写“4”即可。 7、切口敷料： 无渗出者打“√”， 如异常可写“渗血”；“渗液”。 8、受压皮肤： 正常者打“√”， 异常时写压疮分期。 9、静脉置管： 没有，不作标记。 有者在相应的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 如果停用，在相应的时间段上写“停” 10、管路： 需用什么管路时可手工填写名称，在相应的时间段上打“√”，代表通畅，无异常。 如果不通畅，写“不通”。 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 11、患肢远端 与本专科无关者可不做任何记号。 1）皮色：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“淡红”，“红”，“紫红”，“暗红”，“黑”等。 2）皮温：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“热”、‘灼热’，“凉”。 3）感觉：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“麻木”，“迟钝”，“消失”。 4）运动：无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“拒动”，“不能”。 5）搏动：动脉搏动无异常者打“√”，如有异常只简写现状，如“减弱”，“消失”。 12、患肢固定： 动脉搏动无异常者打“√”， 如有异常只简写现状，如移位，松动，脱落 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 13、牵引： 在相应的时间段上写“骨”、“皮”、“颅骨”、 “悬吊”。 如果停用，在相应的时间段上写“停”。 14、牵引针道： 无异常时写打“√”， 如有异常时写现状，如“红”、“渗液”、“脓液”等 15、入量： 1）项目：写具体内容：如伤口冲洗：“伤冲”；膀胱冲洗：“膀冲”；“饮水”；“流质” 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。 16、出量： 1）项目：“引液”、“尿”、“呕吐” 2）量：只写数据，如：“300”，不写单位。 17、舌质： 淡红、红、红绛、暗红、青紫。 18、舌苔： 薄白、薄黄、厚腻、黄腻、黄糙、灰黑、焦黑、无苔等。 19、脉象： 数、细数、滑、沉、结代、弦。 20、病情观察及护理措施 1）首程记录格式：主诉+以“诊断”+于“什么时间”入院，现状（舌苔、脉象不写）+既往史+中医证型+施护原则+施护措施：①；②；③；④；⑤等。例: 20、病情观察及护理措施 2）书写频次： （1）新入院的病人每班至少记录1次，如有病情变化和护理措施随时记录，体现问题—处理——评价的连续性观察和记录模式。 （2）备术、术日、术后3天的病历均要记录，每班至少1次。 （3）如患者无病情变化可3—5天记录一次。如有病情变化随时记录。不得写“病情同前”。 21、签字： 1）在书写内容的最后一行记录护士名字，不要上下封顶。 2）护士长签字：护士长要及时检查每例病人的首程护理记录，并签字。每周检查护理记录1次，并签字，写出具体时间。 22、记录要求： 1）与本专科不相关的或不做此项治疗和观察的项目，不做记录。 2）记录笔迹要清楚，不得涂改，在病情观察与护理措施栏内书写时要正确运用修改符号。 3）出院记录内容；在相应的时间段上写“出院宣教已做，于几点几分出院”。 4）原则： 及时，即时，真实，连续，不臆测、不臆断、不臆想、不臆造。 清晰，认真，可识别。 * * 2012-05-28 09:30 0.4 0.3 患者因外伤致左大腿疼痛，功能障碍1小时，以左股骨干骨折于08:40收住院， 左大