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美国JNC8新指南九个推荐的争议、启示与影响 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 2014年5月西安 JNC系列指南曾对高血压诊疗观念产生重大影响 选择DBP作为确诊高血压和治疗建议的基础 采用了以噻嗪类利尿剂为初始治疗的阶梯治疗方案 高血压分轻中重三层，仅依据DBP水平 提出了老年ISH（SBP≥160，DBP＜90） 以DBP为标准将血压分为轻、中、重度三级 将SBP升高的患者单独分为：临界单纯收缩性高血压（140-159）、单纯收缩性高血压（≥160mmHg）。 增加b-Blocker JNC4和JNC3基本大体一致 增加了ACEI、CCB 第一次明确SBP低于140mmHg和DBP低于90mmHg作为降压的目标。 第一次写入对老年ISH应当进行治疗 带有更多循证医学色彩 推荐复方制剂 将JNC6的2、3期高血压合并，分为1、2两个级别，采用高血压前期代替正常高值 2013.12.18 JAMA线上发表 JNC 8 JNC1 JNC2 JNC3 JNC4 JNC5 JNC6 JNC7 自1977年成立， 30多年来JNC委员会一直在美国国立心肺血液研究所（NHLBI） 管理下发布高血压指南 但，JNC8指南不再是美国官方指南 2008年3月，NHLBI发函邀请有关成员参与JNC8。由此开始了JNC8漫长的制定过程。 2013年6月，NHLBI宣布不再制定临床指南（包括正在进行中的JNC8），而改为分别同特定机构制定相关指南。 JNC8小组的编撰，并未取得NHLBI官方授权，无法代表NHLBI的观点 因此，JNC8不是同JNC7相当的传统意义的美国高血压管理指南。今后也将不再有新的传统意义的JNC指南。 JNC8的学术影响力依然存在，特别在指南方法学上创新 JNC8 美国国立卫生研究院 JNC8的方法学创新 分类 JNC7 JNC8 方法学 根据设计，专家委员会进行非系统性文献回顾 推荐意见基于共识 确定要解决的关键问题，再进行文献回顾 内容限定为随机对照研究（RCT）证据 根据标准草案制定推荐意见的级别 JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 证据总结、证据评审过程及其方法 JNC8方法学的创新 确定要解决的关键问题，再进行文献回顾找证据 首先把新指南到底要解决哪些问题进行了梳理，一共整理了23个新指南应该回答的问题 专家组认为其中三个问题有最高优先级别，属当务之急的问题 根据特定的血压阈值启动降压治疗是否改善健康状况？ 降压治疗达到什么样的目标血压能够改善健康状况？？ 不同降压药物或药物种类对特定健康状况的影响如何？ 内容限定为随机对照研究（RCT）证据 仅供内部学习使用 JNC-8制定的方法学 JNC8的证据不包括流行病学研究、观察性研究、系统评价、荟萃分析、队列研究、安慰剂对照、亚组分析等 许多有重要的临床意义的研究因不单以高血压患者为试验对象，或不是以心血管疾病临床结局为试验终点，而未被JNC8考虑 这就使诸如ACTION、HOT、FEVER、EUROPA、 ONTARGET、PROGRESS等研究未能入选 重RCT，但不能唯RCT 高血压随机临床试验的覆盖面和研究的深入程度受限，无力回答许多需要解决的临床问题 高质量RCT也不是万能的；由于有严格的入选标准和除外标准，与真实的临床情况有一定的差距 未涵盖一个高血压指南应该包括的许多内容，将JNC-8称之为“JNC2013”更合适 在已有指南的基础上，我们需要的专家共识、 科学建议或立场声明等文件 JNC8与JNC7的不同：降压靶标 分类 JNC7 JNC8 血压靶标 对单纯高血压患者和有复杂合并症者（糖尿病和CKD）分别制定降压目标 对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非有证据支持对特定人群采用不同目标值 JNC 7. JAMA. 2003;289:2560-572. JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 一般人群和年轻人 ≥140/90 ≥80岁的一般人群 ≥150/90 130 130 145 138 148 140 150 149 142 137 获益 部分获益 未获益 BP差值(降压弱-降压强) 获益 部分获益 Zanchetti Grassi,et al. J Hypertens 2009;27(5):923-934 OS HDFP AUS MRC FEV