老年退行性瓣膜病的治療策略.pptVIP

老年退行性瓣膜病的治疗策略 大连医科大附属一院心内科 旅朝霞 概 述 老年退行性心脏瓣膜病（degenerative calcific valvular disease in the elderly） 老年钙化性心脏瓣膜病 老年心脏钙化综合征 发病约占老年瓣膜病的25％ 老年非风湿性瓣膜病中占80％ 根据对21世纪心脏病学走向的预测：老年退行性瓣膜病还会继续增多 瓣膜胶原的破坏 长期磨损和撕裂 机械压力 瓣膜承受压力↑ 和高速的血流冲击 瓣叶纤维化和钙化 慢性炎症 肺炎衣原体检 出率为83%， 宿主对感染的反应 钙磷代谢异常 瓣叶上磷酸氢钙 形式沉积的钙随 钙化的严重程度 而增高。 非胶原蛋白 调节异常 骨桥蛋白 介导细胞的 迁移和黏附 发病机制（四种学说） 临床特点 ● 起病隐匿，发展过程缓慢 ●病情轻重差距极大 ●最多见AS（男性多）、MR（女性多） ●症状为劳累性呼吸困难，心衰，AS的特点 ●累及传导系统致心律失常及传导功能障碍 ●AS的SM听诊常在L3肋间、心尖部 ●AS出现舒张期杂音→瓣钙化程度较重 预 后 一旦出现症状病情发展较快，预后差。 生存率曲线显示 ●出现心衰症状至死亡约为2年 ●出现晕厥至死亡约为3年 ●出现心绞痛至死亡则为5年 ● MR一旦出现症状，内科治疗5年存活率为80％；10年为60％。 ●若合并MS，5年存活率为67％；10年为30％。 内科治疗 ●无症状者无需治疗，定期复查（轻者2年；中重者6－12月） ●心绞痛：硝酸酯类及钙拮抗剂，尽快手术治疗 ●关闭不全：强调ACEI及β受体阻滞剂 ●心衰：按心衰指南处理，尽量避免使用强烈的利尿 剂与血管扩张剂 ●房颤：控制室率，防止血栓栓塞 ●并存高血压病、CHD、DM及高脂血症: 应予以相 应治疗 ●预防感染性心内膜炎 经皮球囊扩张术 ●严重瓣膜狭窄需紧急进行非心脏手术者 ●严重AS伴明显心功能不全，为瓣膜置 换创造条件者 ●二尖瓣尚柔软的患者 ●外科手术风险极大的患者 适应证 介入性治疗 经皮瓣膜成形术 Mitra Clip装置 经皮瓣膜环缩术 MONARC装置 经皮瓣膜置入术 Ederwads 三部分构成：不锈钢支撑架,牛心包瓣 纤维制品套袋 CoreValve自体扩张人工瓣膜 镍钛记忆合金支架，马心包瓣，经鞘管逆向操作 近期成功率为74%，死亡率为6% 30天总死亡率为12% 全世界约10个中心，已发表150例 适应证 外科手术高危或难以完成患者： ●超高龄 ●左心室功能不全 ●并发其它严重疾病（如中末期肾功能不全、严重肺功能不全、既往进行过换瓣和CABG手术、近期发生急性心肌梗死和中风患者） 外科手术 MR 瓣环重建术 瓣膜置换术 AS 瓣膜置换术 手术适应证（07 指南） MR 慢性、重度MR，NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF30%, LVSD55mm （I类，B级） 无症状慢性重度MR，LVEF30-60%, LVSD≥40mm (I类，B级） AS 有症状的重度AS，AVA1cm2 (I类，B级） 无症状的重度AS+CABG或其他瓣膜手术 (I类，C级） + LVEF50% (I类，C级） +运动中有症状 (I类，C级） 瓣环重建术 优点 ● 保留自身瓣膜结构 ● 不用或少用抗凝剂 ● 术后左心功能恢复和远期存活率优于换瓣 ● 手术死亡率低 ● 病人费用降低 人工瓣膜置换术 人工机械瓣 人工生物瓣 自体肺动脉瓣膜 同种异体瓣膜 无支架瓣膜 牛心包和猪瓣膜等。 瓣膜置换术 ●是治疗老年性主动脉瓣病唯一选择 ●生物瓣优点：更符合生理性血流状态；术后仅需抗凝3个月；使用年限在15－20年。 ●机械瓣具有较好的机械特性，但血栓发生率高，需要终生抗凝；使用寿命达30年， ●可明显改善长期生存率和生活质量 ●国外统计资料:65岁以上手术存活率可达85%～95%，5年存活率达60% 评价 小 结 ● 老年退行性瓣膜病最常累及主动脉瓣及二尖瓣，导致AS和MR为多见 ● 药物只能在一定程度上缓解症状，瓣膜置换术是改善生活质量、提高生