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肺静脉起源房早---从心电图到三维电标测 高连君 大连医科大学附属第一医院 (2010-5-22,心电论坛,大连) 38岁，男性 无器质性心脏病 有心悸症状1年 38岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状1年 38岁，男性，无器质性心脏病，有心悸症状1年 肺静脉起源的房速 起源于肺静脉的房速容易合并房颤 房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑 治疗策略 诊断 药物治疗 评价 症状 基础疾病 心律失常类型及负荷 术前Holter: 频发房早、全天频发短阵房速、CRBBB 术后Holter: 偶发房早（35个/24小时） 消融靶点： 冠状窦口 右下肺静脉口 Holter ECG 男, 29岁, 阵发性心悸7年 AT PAC AT AT PAC PAC AT AT AT PAC I Hp H9 H8 H7 H6 H5 H4 H3 H2 Hd ABLp ABLd CSp CS4 CS3 CS2 CSd AF I Hp H9 H8 H7 H6 H5 H4 H3 H2 Hd ABLd ABLp CSp CS4 CS3 CS2 CSd 右房局灶消融后动态心电图 右房局灶消融前动态心电图 目前的技术… 目前的技术… 记录到的现象… A A A A’ A’ A’ A’ 房早起源部位的解剖分布 左房和右房房速 最有助于区分左房房速和右房房速 V1导联的正向P波 预测左房房速的特异性高，但极不敏感 V1和aVL导联的P波形态 预测左房房速的特异性和敏感性均较高 aVL导联的负向P波 预测左房房速的特异性高但敏感性低 aVL导联的正向或双向P波 预测右房房速的特异性和敏感性均较高 I导联正向P波 心房上部和下部起源的房速 下壁导联P波形态---心房上部和下部起源的房速 提示房速起源于心房的上部，如右心耳、右房高侧壁、上腔静脉、左房的上肺静脉或左心耳 提示房速起源于心房的下部，如冠状窦口、右房后间隔或左房下侧壁 Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的P波为正向 Ⅱ、Ⅲ和aVF导联的P波为负向 肺静脉起源:P波形态特征推断起源部位 Ohkubo等---- I导联P波正向区分左右肺静脉，右肺静脉起源时P波正向 Yamane等--- aVL导联的P波正向，I导联P波振幅≥0.05mV 预测右肺静脉的特异性均 较高(100%、99%) II导联P波切迹，V1导联P波正向时限≥80ms或P波振幅在III/II≥0.8 预测左肺静脉的特异性为95%和75% Ahar等--- P波时限＜120ms预测右肺静脉起源 通过心电图各导联P波形态特征推断起源部位 Kistler等--- I导联V1~V6导联P波正向预测右肺静脉起源的特异性为94% 如果在窦性心律时V1导联的P波为双向，而在房速时变为正向，则特异 性达100%，但敏感性下降 I导联P波负向或等电位线，并且II导联和（或）V1导联P波正向伴切迹 预测左肺静脉的特异性为98% 由于同侧上下肺静脉间距离较左右肺静脉间距离近，且同侧上下肺静脉间可能存在电连接，所以依据体表心电图P波形态鉴别上下肺静脉较鉴别左右肺静脉更困难 II导联P波振幅≥0.1mV预测上肺静脉起源 Ahar等--- II、III、aVF导联的P波振幅和＞0.3mV提示上肺静脉起源，而II、III、 aVF导联P波有切迹则提示下肺静脉起源 汇总分析 V1、aVL、I、II导联的P波形态对于鉴别肺静脉起源房速的意义较大 aVL导联的P波正向，I导联P波正向振幅≥0.05mV，窦性心律时V1导联的P波为双相，房速时变为正向均提示右肺静脉起源 I导联P波负向或等电位线，II导联P波切迹，V1导联P波正向时限≥80ms或P波振幅在III/II≥0.8预测左肺静脉起源 下壁导联P波切迹提示下肺静脉起源，II导联P波振幅≥0.1mV提示上肺静脉起源 aVL(－)或(±)，V1(+) 右 房 aVR(－) 三尖瓣环或间隔 V5、V6(－) aVL(+)、III(-)、V1(-)伴切迹 三尖瓣环或右心耳 间隔,冠状窦口或Koch三角 III,aVF(+),V1(-)或(±) 前间隔 III、aVF(－)、V1(±) 中间隔 II,II,aVF(－),II,III导P波倒置明显V1(±) 冠状窦口或后间隔 高位终末嵴 低位