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胸痛诊断治疗流程 白求恩国际和平医院 李俊峡 “流行语” 折射生活方式的巨变 宅男，宅女，宅急送 肯德基，麦当劳，必胜客 微博，偷菜，淘宝 危险因素同时存在 心血管事件风险倍增 收缩压150-160 TC 240-262 HDL33-35 糖尿病 吸烟 ECG-LVH Kannel WB. AJH 2000;13:3S–10S + Framingham研究的一项结果：高血压等心血管危险因素时，心血管风险倍增。 胸痛患者增多 急诊科 心内门诊 规范诊治流程 胸痛概述 胸痛诊治现状 常见原因 诊断思路 关于“胸痛中心” 急性胸痛诊治规范流程 ACS的诊治流程 非ACS的诊治流程 胸痛指发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛 以胸痛、胸部不适为主诉来医院急诊的患者十分常见。在三级甲等医院急诊科，估计这类患者约占5-10%。 胸痛的原因多样，涉及到多个器官系统，其程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致。 约1/3为心脏原因 其中急性心肌梗死者，在急诊室有2%误诊或漏诊 一、概述 1。胸痛诊治缺乏规范流程 2。治疗不足与治疗过度并存 ACS未按指南进行有效的治疗，STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3% —治疗不足 非ACS按ACS治疗或低危ACS患者接受了介入治疗—治疗过度 原因：医生不能将急性胸痛迅速准确鉴别 3。规范胸痛诊治，优化胸痛的诊治流程很必要 二、我国胸痛诊治现状 三、胸痛常见原因 心血管 冠心病 主动脉夹层 心包炎 肺梗塞 肺动脉高压 主动脉瓣狭窄 肺部 气胸 胸膜炎、肺炎 肿瘤 其他 带状疱疹 焦虑、抑郁症、功能性 胃肠道 食道炎 食道痉挛 贲门撕裂 消化性溃疡/胃炎 胰腺炎 胆道疾病 肌肉骨骼 肋软骨炎 外伤 肩部/脊柱的风湿性关节炎 包括： 急性冠脉综合征（ACS）-27.4% 急性肺栓塞（PE）-0.2% 主动脉夹层-0.1% 张力性气胸 特点：发病急，变化快，死亡率高；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 临床常见主要疾病 鉴别诊断的目的 快速诊断、及时治疗 改善预后及生活质量 减少医疗纠纷 合理利用医疗资源 四、诊断思路---病 史 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式 危险因素 家庭史等 诊断思路---系 统 检 查 一般情况、生命体征 头颈部: 颈静脉怒张/肝颈静脉回流征, 颈动脉搏动 心血管系统: S1/2, S3/4, 杂音 , 摩擦音 呼吸系统: 罗音, 哮鸣音, 摩擦音 腹部: 听诊/肠鸣音, 触诊/腹膜刺激征, 杂音/肿物 四肢: 脉搏/对称性, 水肿, 杂音 皮肤: 皮疹/带状疱疹, 凉/湿冷 五、关于“胸痛中心” “胸痛中心(CPC)”是为降低AMI发病率和死亡率提出的概念。 通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。 1981年，全球第一家“胸痛中心”在美国巴尔地摩St.ANGLE医院建立，现已发展到5000多家。 与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为患者提供更快、更准确的评估，并大大减少医疗费用。 2001年3月，北京同仁医院成立我国第一家“急诊胸痛中心”，近年来“胸痛中心”相继在北京大学人民医院、河南、广东等地成立。 2010年10月，在第21届长城国际心脏病学会议上发布了我国 《“胸痛中心”建设暨“急性胸痛”诊治规范中国专家共识》 “胸痛中心” 六、急性非创伤性胸痛诊治流程 第一步：评估和诊断 第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者的处理 第三步：经上述检查，未发现明确病因、症状怀疑为ACS者的进一步筛查 2010年心血管分会、放射分会共识 冠心病典型症状： 疼痛诱因 疼痛部位 疼痛性质 疼痛时间 缓解方式 冠心病不典型症状： 咽部堵塞感—咽炎 上腹部不适、烧心—胃炎 牙痛—龋齿 1。评估和诊断 如患者存在危及生命的症状和体征（突发晕厥或呼吸困难，血压90/60mmHg，心率100次/分，双肺啰音），立即建立静脉通路和吸氧等，稳定生命体征 5min内完成第一份ECG及查体（重点查双上肢血压、颈静脉、双肺呼吸音、心音和杂音、腹部体征） 尽快完善心肌标志物、血常规、肾功能、血气、床旁胸片和床旁超声心动图检查 了解相关病史（此次胸痛发作时间，既往胸痛、心脏病、高血压、糖尿病史） 明确诊断为ACS者，按第