胸降主動脉腔内修复术后再次外科手术的临床分析.pptVIP

胸降主动脉腔内修复术后再次外科手术的临床分析 河南省胸科医院心血管外科 王平凡 胸主动脉腔内修复术 胸主动脉腔内修复术（TEVAR）应用于Stanford B型主动脉夹层、 胸主动脉瘤及穿透性溃疡等疾病 TEVAR 相关并发症 TEVAR 相关并发症 尤其： 逆行性A型夹层（RTAD） 内漏 瘤体扩张、破裂 支架远端新发破口或瘤变 需要及时外科处理 一般资料 全组18例 男性16例 女性 2例 年龄35岁～71岁 平均年龄49.7岁 一般资料 既往所患疾病 B型夹层 16例 胸主动脉瘤 2例 发现/发生逆行剥离距既往TEVAR时间 1天~15年 13例初次发病距TEVAR时间1周 2例TEVAR在本院施行，其余TEVAR在外院施行 本组TEVAR术后病变类型 其中1例初次TEVAR时升主动脉已有瘤变 手术方式 RTAD+升主/弓部新发夹层 升主动脉置换、全弓置换、 （15例） 降主动脉支架象鼻术 （3例术中支架取出） 支架释放失败 支架取出 （1例） 胸主动脉人工血管置换术 胸腹主动脉夹层 全胸腹主动脉置换术 （1例) Ⅰ型内漏 胸降主动脉近中段置换 （1例） 覆膜支架的处理 如覆膜支架位置良好，可将其保留，但需剪除近端裸支架，便于吻合 如覆膜支架封闭左锁骨下动脉等需取出覆膜支架 取出时动作应轻柔，旋转取出 35岁男性， B型夹层行TEVAR术后2天 术后半年复查CTA 典型病例-1 典型病例-2 44岁男性，B型夹层行TEVAR术后1年发现夹层逆行剥离累及升主 CTA提示支架放置入假腔，行升主动脉、全弓置换，人工血管经覆膜支架在膈上与胸主动脉吻合，血流导入真腔 术后1年复查CTA 典型病例-3 53岁男性，B型夹层发病4天后行TEVAR，术后22天出现夹层逆剥至升主动脉，急诊行覆膜支架取出（因其封闭左锁骨下动脉）、改良David、全弓置换、改良支架象鼻术 典型病例-3 覆膜支架取出 典型病例-4 68岁男性 因胸主动脉瘤行TEVAR术后8年，胸内巨大瘤变再次介入，支架释放不成功，急诊行全胸主动脉置换，术后延迟关胸，死于多脏器功能衰竭 典型病例-5 54岁男性，因B型夹层行TEVAR术后4年，2月前因主动脉-支气管瘘再次介入，1月前再次咯血，于我院手术，术中探查发现厌氧菌为主的混合菌严重感染，放弃手术 典型病例-6 71岁女性，15年前患B型夹层 汪忠镐院士为其植入国内第一例Medtronic定制覆膜支架 典型病例-6 71岁女性，B型夹层第一次TEVAR术后多次复查 2年前因内漏在301医院由郭伟教授再次TEVAR（烟囱技术） 成功封堵内漏 典型病例-6 71岁女性，初次TEVAR后15年，再次TEVAR后2年， 新发升主动脉夹层，升主动脉φ5cm，心包腔大量积液 “烟囱”支架旁可见一小的漏口 胸降主动脉瘤变较2年前进展 典型病例-6 71岁女性，行升主动脉置换、三分支支架植入术 术后1月复查 结 果 死亡2例，余均痊愈出院 RTAD术中发现破口位于支架的近端 随访6月～30月，一般情况良好 全胸腹主动脉置换者恢复顺利，痊愈出院，已随访36个月一般情况良好 上述患者分别于术后2周～3周、半年、术后1年复查CTA无再发夹层出现，远端原有夹层无明显变化 Stanford B型AD 药物基础治疗 急性期高破裂风险者，需积极处理 大多数可发病1-2周后再决定TEVAR或手术甚或继续药物治疗 介入？外科？药物？ 现实风险、远期疗效 Stanford B型AD 降主动脉夹层向弓部甚或升主有逆剥者不能简单按Stanford B型诊断处理 急性期禁忌TEVAR，发病2周后如弓部壁间血肿吸收，内外膜贴壁良好可TEVAR 介入治疗—尽量避免并发症 病因 时机 支架选择 操作技巧 手术治疗 年轻、马凡综合