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肾功能不全的介入治疗 金征宇 北京协和医院放射科 肾功能不全(renal insufficiency) 各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征。 肾功能衰竭(renal failure)：肾功能不全的晚期阶段，在临床应用中，二者往往通用。 肾功能不全分类 急性肾功能不全：肾功能短期内（数小时或数天）急剧下降的临床综合征。 肾前性 肾后性 肾实质性 慢性肾功能不全：缓慢出现肾功能减退而至衰竭。 肾功能不全分期 Ccr（ml/min） Scr（ummol/L） BUN （mmol/L ） 临床 症状 代偿期 ＞50 ≤178 ≤9 无 失代偿期 25-50 178-445 9-20 轻微 衰竭期 （尿毒症期） ＜25 ＞445 ＞20 明显 糖尿病、高血压等 肾功能不全 治疗：血液透析 肾移植 效果很好，并发症不少 介入诊疗手段发挥积极的作用！ 介入治疗肾功能不全 针对病因治疗 保留现有肾功能 防止病变恶化 延长生存期 改善生活质量 介入治疗手段 血液透析通路的建立、监测和维持 肾动脉/移植肾动脉狭窄成形 肾后性梗阻解除及姑息治疗 一、血液透析通路的 建立、监测和维持 血液透析通路类型 自体血管动静脉瘘 人工血管移植物 中心静脉透析导管 通路建立前评价 选择血透通路的类型和部位主要根据 患者肢体的动静脉情况和心肺系统功能 详细的病史采集 体格检查 影像学检查 影像学检查 多普勒超声 主要用于筛查 MRI 无创，准确性不如造影 动脉造影 较少应用，评价供血动脉 静脉造影 主要手段，准确性最高 静脉造影适应征 拟建立通路所在的肢体水肿、侧支静脉形成 肢体大小不对称 锁骨下动脉插管或经静脉置入起搏器史 手臂、颈部和胸部创伤或手术史 既往在同一肢体上多次建立过透析通路 及时发现有血液动力学意义的狭窄并采取积极治疗，有助于减少血栓形成、延长通路的使用寿命！ 通路血流量500ml/min-存在狭窄或血栓 多普勒超声-准确、无创， “金标准” 其它指标-静止及动态透析静脉压、再循环量等 确诊-静脉造影或瘘造影 通路的监测 失功原因 通路狭窄和血栓形成 感染 远端肢体缺血 假性动脉瘤形成 国内特点：主要是自体动静脉瘘狭窄和血栓形成 透析管失功 狭窄 适应症：狭窄50％，正常透析血流量不能维持 部位：主要在静脉吻合口及邻近1cm范围内 方法：经皮血管球囊扩张术、血管内支架置入 通路失功的介入治疗 血栓形成 药物溶栓：链激酶、尿激酶、r-tPA 经皮机械除栓（PMT） 脉冲喷射药物机械溶栓（PSPMT） 其它：血栓抽吸、激光消融等 通路失功的介入治疗 85％～90％的透析通路血栓同时存在静脉流出道的狭窄 强调综合治疗 局部溶栓/机械除栓＋球囊扩张/支架 病例1、通路血栓形成，溶栓后再通 病例2 溶栓 病例3 血管成形 即刻有效率（手术成功率）—治疗后是否可以立即进行血透 远期有效率—通路保持通畅的时间 疗效评价 北京协和医院临床结果 36例患者，48例次；单纯溶栓34例次，溶栓/取栓加血管成形14例次 中心静脉永久透析管 置管路径：右颈内静脉、右锁骨下静脉、左侧较少应用 注意操作要点 并发症：血肿、心律失常、气胸等，均少见 右颈内静脉途径 右锁骨下静脉途径 透析管内血栓形成 右颈内静脉透析管内血栓形成，下腔静脉滤器保护下拔除原透析管，置入左锁骨下静脉透析管 经皮介入治疗的优点 创伤小，不需住院 治疗后可立即进行透析，不影响透析计划和患者生活质量 最大限度保留可用的通路 医源性肺栓塞——机械除栓易发生，需特别注意！ 其它：局部血肿、血管或移植物破裂、动脉栓塞、导管或支架断裂等 经皮介入治疗的并发症 二、肾动脉(移植肾动脉)狭窄 肾动脉狭窄的发生率和意义 肾动脉狭窄—高血压 移植肾动脉狭窄（TRAS）—肾移植术后高血压，发生率1％～23％ 发生TRAS后，移植肾功能、移植肾存活率及患者生存率均明显降低 TRAS病因 动脉粥样硬化 吻合技术欠佳 采集供肾时损伤 冷缺血时间过长 慢性排斥反应 巨细胞病毒感染等 TRAS主要类型 吻合口狭窄型 吻合口近端或远端局限狭窄型 弥漫或多发狭窄型 TRAS筛查和诊断 临床表现 新出现的或药物难以控制的高血压 伴有或不伴有移植肾血管杂音 肾功能进行性恶化 诊断 彩色多普勒超声（主要筛查手段）、MRA、CTA、血管造影（金标准） 50％狭窄（或压力梯度15mmHg）有血液动力学意义 肾动脉狭窄主要治疗手段 血管成形术（PTA/支架）：创伤小，效果好，首选 药物治疗：免疫抑制剂、降压药，控制病情进展，长期效果不佳 手术治疗：创伤大、并发症多，适用于重度狭窄PT