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临床心电图一些不可忽视的改变 郑州大学第一附属医院心内科 魏经汉 心电图不可忽视的一些变化 碎裂QRS波 部分导联T波尖耸双肢对称 早期复极综合征 1917年，Oppenheimer在研究心肌病时发现QRS波群上的细小切迹。 1952年，Langner首先将QRS波切迹增多作为一种病理标志应用于临床，对心肌缺血和心肌梗死进行辅助诊断；并和Flowers等通过实验证实心肌缺血或损伤可导致高频心电图中QRS波群上出现切迹或切迹增多。 碎裂QRS 碎裂QRS波 Ⅱ、Ⅲ、aVF导联碎裂QRS波、右心室肥大 相邻的2个或以上解剖导联出现多个顿挫或切迹的多相的QRS波 QRS时限＜120ms 伴有或不伴有Q波，可伴有多个切迹或顿挫 排除完全或不完全性束支阻滞 碎裂QRS波的特点 Das MK，Khan B，Jacob S，et al .[J] Circulation，2006，113:2495-2501 碎裂QRS波的产生机制 心肌瘢痕和（或）心肌缺血导致心室肌不均匀的除极 各种原因导致心肌纤维化瘢痕可使心肌除极化的连续中断、传导折转、延迟，心电向量改变。 碎裂QRS波的产生机制 心肌梗死后，局部心肌组织完全性坏死形成透壁瘢痕，不能产生电活动，则形成Q波或QS波 多灶性梗死和非均匀性坏死瘢痕组织内的岛状存活心肌能够产生除极活动，由于缺血导致传导缓慢，在Q波或QS波中形成波幅较低、时限较窄的正向波，S波的切迹和顿挫形成fQRS波，成为室性心律失常的基础。 女 24岁 围生期心肌病 心功能不全 心电图可见碎裂QRS波。动态心电图发现频发室早、短阵室速。 碎裂QRS 碎裂QRS波 女 71岁 农民 以 发作性胸痛、胸 闷就诊。冠造显示： 三支病变右冠第一 转折处闭塞，少量 侧支循环、前降支、 回旋支近中段交界 处向远端弥漫性狭 窄。前降支局部狭 窄达90% 碎裂QRS波 碎裂QRS波 (fQRS) （fragmented QRS complexes） 新近被广泛重视的无创心电学指标 心肌瘢痕形成所致的传导延迟（冠心病、心肌病、先心病） 致心律失常性右室心肌病、brugada综合征、非缺血性心肌病预后的重要心电图预测指标 有重要的临床应用价值，但仍有争论 碎裂QRS波的临床意义 fQRS与心脏性猝死和室性心律失常关系密切，对于缺血性心肌病、Brugada综合征患者的室性心律失常发生及病死率具有较高的预测价值 心电图fQRS波对冠心病诊断有预测价值,尤其是Ⅱ、Ⅲ、aVF导联fQRS波提示冠心病多支病变可能性大。 心电图不可忽视的一些变化 碎裂QRS波 部分导联T波尖耸双肢较对称 早期复极综合征 心电图示：V1~V6导联T波尖耸，ST段略抬高。 病史 男 58岁 泌阳县人 “以发作性胸痛1月余加重1周” 为主诉就诊。起病胸痛发作每次持续时间约5分钟 左右，平均发作1~2次/日，虽经当地医院治疗， 疗效较差，近一周症状加重，发作时间延长持续 约20分钟左右，频率较前增多。心电图示V1~V6 导联T波尖耸，以“冠心病不稳定心绞痛”急住院。 住院期间未发作时心电图 住院后再次发作心绞痛时心电图示：V1~V6导联T波尖耸，ST段略抬高 治疗与预后 2011.1.28作冠脉造影：冠脉呈右优势型，RCA 第1转折处狭窄＞80%、LAD近中段狭窄＞ 60% ，D1开口处狭窄约60%，LOX中段约狭窄40% RCA植入支架1枚，心绞痛未再发作，动态心电 图未再发现高尖T波。出院随访，未再发作心绞 痛。 HR:45次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联均见小q波，伴ST段略抬高，V1~V4导联T波尖高。 病史与治疗 男59岁因突发胸部不适4小时来院急诊，心电图：心率45次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF及V6导联均见小q波，伴ST段略抬高，V1~V4导联波尖高，可疑下侧壁心肌梗死。 入院即刻测肌钙蛋白、血钾尚正常。入院2h后测肌钙蛋白显著升高，入院3h经冠造证实右冠中远段狭窄95%，植入支架2枚。前降支狭窄约70%，未置入支架。治疗后 V1~V4导联T波恢复正常，未再发作心绞痛。 急性缺血性高耸T波的特点 T波突然波幅增大50%以上 两支对称基底变窄，T波波顶变尖 短暂时间内T波多变 T波变化在缺血区导联上，非缺血部位导联无明显变化 能作定位诊断 缺血缓解后T波恢复原状 缺血持续时间20分以上常发展成急性心肌梗死 机制与临床意义 急性冠状动脉供血不足常呈一过性心内膜下或心外膜下心肌缺血。 心内膜下心肌缺血在早期， T波对称高尖，进一步发展，ST段压低，或与T波融合，构成凹面型ST段下移。 对这种看似正常的心电图应结合临床症状、体征加以分析，慎重诊断，不可忽视。 心电图不可忽视的一些变化 碎裂QRS波 部分导联T波尖耸双肢较对