农村空巢老人生活现状与心理困境调查问卷.docVIP

农村空巢老年人生活状况的问卷调查 编号： 说明：以下是一份关于农村空巢老人的生活现状的调查问卷，请您仔细阅读，然后根据您的实际情况填写！ 我们承诺对您填写的信息保密，调查资料只做学术分析，请您不必有任何的顾虑，非常感谢您的参与和支持！ 关注老人课题小组 2010年12月 基本情况 年龄： 性别： 受教育水平： 婚姻状况： 平均月收入（元）： 住房情况（是否有自己的住房）： 子女在身边的情况： 参加医疗保险情况（是否参加）： 1、您现在是否从事生产劳动和家务劳动？ A、是 B、否 2、您目前主要的经济收入来源是： A、本人/配偶的劳动收入 B、子女劳动供给 C、最低生活保障 D、其他亲友资助 3、您的经济来源的稳定程度？ A、很稳定 B、比较稳定 C、一般 D、不太稳定 E、很不稳定 4、您目前平均每月的用于自身的费用大概为过少钱？ A、200元以下 B、200-400元 C、400-600元 D、600-800元 E、800元以上 5、您对您目前的经济状况的满意度如何？ A、很满意 B、比较满意 C、一般 D、不太满意 E、很不满意 6、您目前的身体状况： A、很健康 B、比较健康 C、一般 D、不太健康 E、很差 7、您是否做过健康体检？ A、是 B、否 8、您认为是否应该做定期体检？（“是”请跳答下一题） A、是 B、否 9、您没有定期体检的原因是： A、身体健康，认为没有必要 B、经济原因没有条件进行检查 C、客观条件不方便 D、其他 10、目前，您看病的钱主要来自哪里？ A、自己/老伴出钱 B、外出子女 C、孙辈 D、亲戚朋友 E、政府（合作医疗、各种补助等） 11、当您生病时，您选择： A、不治疗 B、自己买药治疗 C、自己找偏方或草药治疗 D、上医院 E、其他方式治疗 12、您目前与谁生活在一起？ A、子女 B、与配偶两人生活在一起 C、自己独居 D、其他 13、目前主要承担您的赡养义务的人是： A、儿子 B、女儿 C、其他 14、您子女是否在轮流赡养/照顾您？（多子女的老人回答） A、是 B、否 15、平常您有不顺心事的时候，您都找哪些人聊？（可多选） A、配偶 B、子女 C、孙子 D、儿媳 E、亲戚朋 16、您平时生活由谁照料？（可多选） A、自己 B、儿媳和儿子 C、女儿 D、亲戚/朋友/邻居 E、配偶 F、其他 17、如果条件允许，您最希望晚年怎样居住？（可多选) A、独居 B、与配偶同住 C、在老家与儿子一家同住 D、在老家与女儿一家同住 E、在老家与孙辈同住 F、与子女到外地一起住 G、养老院 H、其他 18、您对自己目前生活状态是否满意 ?? A、很满意? B、满意 C、一般 D、不满意 E