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儿童发展非式评估-结构化访谈
儿童与家庭信息表
日期： 年 月 日 填写人： 与孩子的关系：
孩子的姓名： □男孩 □女孩 孩子的民族：
孩子的生日： 年 月 日 年 龄：
孩子的地址： 省 市 区/县 邮编：
孩子的健康保险：□无 □医疗救助 □私人公司（具体）：
孩子的法定监护人：
1、姓名： 与孩子的关系：
地址： 省 市 区/县 邮编：
家庭电话： 办公电话： 手机：
生 日： 最高学历： 民族：
职业类型： 工作地点：
工作时间/小时数： 上班时间可以联系吗？□不能 □能——什么时间？
2、姓名： 与孩子的关系：
地址： 省 市 区/县 邮编：
家庭电话： 办公电话： 手机：
生 日： 最高学历： 民族：
职业类型： 工作地点：
工作时间/小时数： 上班时间可以联系吗？□不能 □能 什么时间？
孩子是收养的吗？□不是 □是 孩子通常跟谁在一起住？
其他跟孩子一起居住和生活的成人和儿童：
请列举上面没有提起的所有其他跟孩子一起居住的成人和儿童。包括继父母的孩子，收养的孩子，以及有关的成人。
姓名 年龄 性别 与孩子的关系
未跟孩子一起居住的兄弟姐妹：
姓名 年龄 性别 与孩子的关系
孩子的最佳联系人：（如果不同于法定监护人）
姓名： 与孩子的关系：
地址： 省 市 区/县 邮编：
家庭电话： 办公电话： 手机：
孩子的非法定监护的亲生父母：
1、父亲的姓名： 生 日：
地址： 省 市 区/县 邮编：
职业类型： 最高学历：
是否健在？□是 □不是 死亡时间： 死亡原因：
不跟孩子一起居住的原因？ 多久探视孩子一次？
2、母亲的姓名： 生 日：
地址： 省 市 区/县 邮编：
职业类型： 最高学历：
是否健在？□是 □不是 死亡时间： 死亡原因：
不跟孩子一起居住的原因？
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