护理文件书写规范2013年精要.ppt

护 理 文 件 书写规范  近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。 《医疗事故处理条例》［10］明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。 现状 要求归入病历的护理文件 体温单 医嘱单 护理病历首页（评估单）、患者入院告知书 健康宣教单 护理记录单(重症护理记录单、监护记录单) 手术护理记录单、手术病人交接记录单 转科病人交接记录单 风险评估单 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单 规范护理文件书写的重要性 1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。 2.规范护理记录是维护护患双方合法权益。 3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，从而使护士观察病人更有针对性，使护 理措施更有侧重点。 4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。 5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。 6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。 护理文件书写原则 客观 就是将病人所患疾病实实在在的反映出来 真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语 描述，真实记录，杜绝伪造记录！！ 准确 指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。 护理文件书写的基本要求 中文和医学术语。 护理文件书写使用： 蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 数字、时间、姓名禁止修改。 记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。 护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。 实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名（带教老师姓名／学生姓名，保证签名及时，杜绝代签字），依法执业！！修改用笔要与书写用笔一致。 护理文件书写内容包括 体温单 医嘱单（长期、临时） 护理记录单（重症护理记录单、监护记录单）手术护理记录单、手术病人交接记录 转科病人交接记录 护理病历首页（评估单）、患者入院告知书、风险评估单 护士交班本 健康教育实施单 输液卡 产程观察记录单、产程图、新生儿记录（一）（二）、分娩记录单 体温单书写内容及要求 体温单书写内容包括： 患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、住院号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。 “日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。 在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。 手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用 红色笔填写 手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止 住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。 若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。 例如：术日 1 2/术2 3/1 4/2。 1、“体温/脉搏”栏的书写规范 在“40℃～42℃”之间，用红笔在相应时间栏内纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到 “分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 “体温”的记录：将每次测得的体温以蓝笔绘制在相应时间栏内。