重症神经患者的镇静讲述.ppt

重症神经患者镇痛镇静——如何实施与监测 重症神经患者包括重型颅脑及脊髓损伤、出血和缺血性卒中、缺血缺氧性脑病、严重的中枢神经系统感染、持续癫痫状态以及脑损伤围手术期需要加强监护治疗者。 重症神经患者需要镇静吗？ 通过镇静镇痛保持病人安全和舒适是ICU治疗计划中最基本 的环节之一…… 《美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南》 We all know ICU …… 镇静不足的危害: 颅内压升高 迟发性脑出血 意外翻动、意外拔管，增加护理工作量 中心静脉压升高 创伤后应激综合征 人机对抗，氧耗增加 通气/血流失调 …… 医生在镇静治疗中顾虑 J Crit Care. 2010;25:51 重症神经患者需要镇静吗？ 反对： 影响对GCS的判，掩盖病情变化； 抑制呼吸； 降低血压； 某些药物影响瞳孔； 增加肺部感染的机率 镇静剂对神经系统的远期影响···· 支持： 控制躁动谵妄 降低脑代谢率，防止ICP升高 (B-2) 降低顽固性颅内高压(C-3) 减少动脉瘤在出血风险（B-3） 降低全身炎症反应 减少意外拔管 8 北美和欧洲15国参加、纳入2177例患者的流行病学调查，显示90%以上的中重度颅脑损伤患者在住院期间应用镇静剂 Hukkelhoven CW, et al. J Neurosurg. 2002;97(3):549-57. 应用镇痛镇静的目的是多元化的，包括控制焦虑、躁动和疼痛，减轻应激反应，提高机械通气的协调性，减轻医疗护理操作对患者造成的伤害性刺激。 这些治疗目的也同样适用于重症脑损伤患者，同时也有专科益处 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全 诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需 脑保护作用,减少炎性损伤 中华医学会神经外科分会.神经外科重症管理专家共识(2014版) 镇静镇痛治疗对神经重症患者有积极的意义 重点不是用或不用，而是如何恰当的实施 病因治疗！ 低氧 低血压 低血糖 尿潴留 体位不适…… 15 重症神经需要怎样的镇静药？ 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。 丙泊酚的神经保护作用包括降低脑代谢和颅内压，并提高癫痫抽搐阈值。丙泊酚快速起效，药物作用能够快速消除。这一特点使得丙泊酚停药后能够在短时间内评估患者的意识状态。 咪达唑仑起效和消除迅速，同样具有降低颅内压和脑代谢的作用，且能提高癫痫抽搐阈值，持续静脉注射对循环的影响轻微。咪达唑仑的主要缺点是产生活性代谢产物，长期应用导致蓄积，使苏醒延迟。 右美托咪定属高选择中枢α2受体激动剂， 具有镇静和弱镇痛作用，特点是在镇静的同时维持患者意识清醒，且无明显的呼吸抑制作用。 右美托咪定组 咪达唑仑组 Anesthesiology, 2003,98(2):428-36. 功能性、核磁共振方法，分别评估自然状态下、DEX及咪达唑仑镇静状态下脑内神经元活性的改变（黑点像素表示神经元活性的改变) 艾贝宁可模拟NREM睡眠的神经活性 2017-4-10 优势1——随时可唤醒 50 60 70 80 90 100 pre 10 20 30 40 50 60 tests 0.5 1 tests 1.5 2 3 4 tests DEX0.6ug/kg/hr DEX0.2ug/kg/hr Placebo Infusion Period (min) Recovery Period (hr) BIS Hall JE, Uhrich TD, Barney JA, Arain SR, Ebert TJ. Sedative, amnestic, and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions. Anesth Analg. 2000;90:699-705. 以右美托咪定镇静可随时唤醒，不影响病情观察，也有利于医务人员与病患的合作 易唤醒，配合医务人员进行神经功能检查 James ML. Anaesth Intensive Care，2012, Vol 949-57 颅脑损伤患者 单中心回顾性研究中，严重的颅脑损伤患者分别接受右美托咪定和丙泊酚镇静，监测脑部灌注压和颅内压。 结果显示：接受右美镇静的患者和丙泊酚患者一致，都能够维持CPP在70以上和ICP在15以下的正常水平 优势2——维持脑灌注压和颅内压 谵妄的治疗（IPAD 2013） 建议成人ICU中与酒精或苯二氮卓类药物戒