高血压患者的联合用药原则讲义.docx

高血压患者的联合用药原则 高血压是最常见的心血管疾病。随着对高血压发生、发展机制的不断深入研究，高血压的治疗目的，也从单纯的追求降低血压，转变为在降低血压的同时尽量保护和逆转靶器官的损害，最大限度保护患者的重要脏器的功能，提高患者的生活质量，延长寿命。目前常用的降压药物主要包括以下五类：利尿剂、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。高血压患者的联合用药或复方制剂的应用也日趋广泛。 1常用降压药物的种类 1.1??利尿剂 ?????主要是噻嗪类利尿剂，其主要作用机制是促进机体排水排钠，使细胞外液和血浆量减少，进而使血压下降。同时还可以使小动脉壁对血管活性物质，如儿茶酚胺的反应性降低，或使局部释放前列环素或其他血管活性物质，导致小动脉扩张而降低血压。噻嗪类利尿剂主要适用于高血压合并心力衰竭、老年高血压、高龄老年高血压、单纯收缩期高血压，特别是老年人收缩期高血压，肥胖及高血压合并心力衰竭者尤为适用。噻嗪类利尿剂的主要不良反应是低血钾，同时对血糖及血脂代谢有一定的不良影响，小剂量应用或联合用药可使其不良反应减少。另一类利尿剂吲达帕胺的应用也较广泛，其主要作用机制是抑制血管平滑肌细胞钙离子内流，降低血管壁张力和升压物质的反应，降低周围血管阻力而降压，适用于中重度或伴有肾功能不全的高血压患者。袢利尿剂主要适用于高血压伴肾功能不全者。 ? 1.2??β受体阻滞剂? ????????其主要降压机制是抑制心肌收缩力、减慢心率，使心输出量减少而降低血压。其适应症包括伴有心绞痛、心肌梗死后、快速性心律失常、稳定型充血性心力衰竭的高血压患者，同时适用于轻中度高血压，特别是静息时心率较快（80次/分钟）的中青年，对肾素活性偏高或合并心绞痛的患者尤为适用。主要不良反应是心脏的负性肌力、负性频率和负性传导作用，故对心率缓慢、心脏传导阻滞、心力衰竭、糖尿病、支气管哮喘及慢性阻塞性肺病患者禁用或慎用。 ? 1.3??钙离子拮抗剂?? ?????? ?主要通过对钙离子通道的阻滞作用，使血管平滑肌松弛，小动脉扩张，降低外周阻力，达到降压的目的。二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适应症包括老年高血压、周围血管病单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化。因其对脂质、糖代谢无影响，尤其适用于合并高血脂、糖尿病和老年高血压合并冠心病心绞痛的患者。主要不良反应包括便秘、心悸、颜面潮红、下肢水肿等。非二氢吡啶类钙离子拮抗剂主要适应症为心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速，禁用于二度、三度房室传导阻滞者。 ? 1.4??血管紧张素转换酶抑制剂?? ????????ACEI主要作用机制是抑制血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成减少，使小动脉扩张，减轻外周阻力而降压。主要适应症包括伴有心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、左室肥厚、左室功能不全、颈动脉粥样硬化、非糖尿病肾病、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、代谢综合征的高血压患者，特别适用于老年高血压和合并糖尿病的患者，禁用于妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄。主要不良反应是刺激性咳嗽。 ? 1.5??血管紧张素受体拮抗剂?? ????????ARB主要作用机制是使血管紧张素Ⅱ不能作用于相应的受体而使血压降低。于ACEI相比，其抗高血压疗效相当，但本类药不影响激肽分解相关激肽酶Ⅱ活性，很少导致与ACEI类似的刺激性干咳和咽、喉?、呼吸道肺等致命性血管神经性水肿，其适应症同ACEI，但耐药性和依从性更好。 ? 1.6??α受体阻滞剂?? ????????由于与其他类降压药物无良好的协同作用。目前应用较少。此类药物选择性的作用于突触后α1受体，对小动脉和小静脉均有舒张作用，使外周血管阻力下降，而使血压下降。长期应用不影响血脂和血糖的代谢。对血钾和尿酸无影响。适用于轻中度原发性高血压或肾性高血压，对合并高血脂患者，妊娠合并高血压和高血压合并糖尿病者均较适用，特别适用于老年高血压合并前列腺肥大者。此药可引起体位性低血压、药物性晕厥和心悸等。 ? 2高血压药物治疗的现状 ????????单一药物治疗的优点是服药方便、花费少，但是单一用药一般仅可控制40%-60%，甚至更少患者的血压，高血压二级或三级患者疗效差。常用药物量效曲线低平，如果效果不好时逐渐增加剂量时，疗效虽然增加不多，但不良反应却明显增加。患者并发症或危险因素限制了充足剂量的使用。由于高血压的发病机制涉及遗传、生活环境改变、不良生活习惯以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）、交感神经系统、体液容量系统等多个神经内分泌系统功能异常，单药治疗血压达标率低，而且只能对高血压的某种机制进行干预，疗效有限。目前在临床工作中已经广泛应用联合降压药物治疗。 ? 3联合降压用药的优点 ????????原发性高血压的病因不