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海南省人民医院心内科 马立宁 STEMI病人的适时及优化治疗 流行病学 STEMI占总心肌梗死25-40%； 住院死亡率5-6%；1年死亡率7-18% (Circulation. 2013;127:e362-e425.) 治疗策略 - 再灌注 (Circulation. 2013;127:e362-e425.) 病人延迟 急诊电话 - 到达现场 PCI相关延迟 急诊人员到达现场 – 纤溶 病人延迟 急诊电话 - 到达现场 现场延迟 转运延迟 门至球囊延迟 院前纤溶 现场分类 -PCI中心  PCI相关延迟 再灌注延迟的原因 成功降低门至球囊时间会降低死亡率吗？ 资 料 来 源 全美心血管数据注册CathPCI注册（NCDR）的所有接受直接PCI的病人 2005年7月 – 2009年6月 1400医院 排除标准：门至球囊时间3小时 Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 结 果 基本特征 (一） 基本特征 （二） 门至球囊时间与死亡率的关系 Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 门至球囊时间与死亡率的关系 Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 门至球囊时间与死亡率的关系 Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 门至球囊时间与死亡率的关系 Daniel S. Menees, N Engl Med; 2013; 369:901-9 可能还有其他因素需要研究才能达到降低死亡率的目的。 门至球囊时间只是总缺血时间的一小部分。所以到达医院前的时间更重要。 应该努力提高病人认识症状的能力，降低病人延误以及缩短转运时间。 改善住院及出院后的护理仍然是促进ST段升高MI长期预后的关键目标。 小 结 FMC超过2小时的病人应该直接PCI吗？ 病人延迟 急诊电话 - 到达现场 PCI相关延迟 急诊人员到达现场 – 纤溶 病人延迟 急诊电话 - 到达现场 现场延迟 转运延迟 门至球囊延迟 院前纤溶 现场分类 -PCI中心  PCI相关延迟 再灌注延迟的原因 Asseburg C; Heart 2007;93:1244–1250 PPCI时间延迟与预后的关系 影响结果判断的因素 1、发病时间难以确认。心肌梗死前有不稳定心绞痛以及心外膜血管自发性开放与再堵塞。 2、入院早的STEMI 病人有更高的死亡危险，从再灌注获益更大，而入院晚的病人已经渡过了入院前的危险期。 Lassen, J. F. et al. Nat. Rev. Cardiol. 10, 41–48 (2013) Lassen, J. F. et al. Nat. Rev. Cardiol. 10, 41–48 (2013) 研究题目 研究持续期间 治疗 每1000接受治疗病人所额外获救的病人数 ISIS-2 1985-1988 纤溶（与无再灌注比较） 阿司匹林（与安慰剂比较） 29 26 PCAT-2（荟萃分析） 1990-2002 PPCI（与纤溶相比） 26 注册研究 2002-2008 FMC-PPCI时间降低1小时 10 COMMIT 1999-2005 氯吡格雷（与阿司匹林比较） 7 TRITON—TIMI 2004-2007 普拉格雷（与氯吡格雷比较） 没有降低死亡率的纪录 PLATO 2006-2008 替格雷洛（与氯吡格雷比较） 11-14 STEMI病人接受再灌注治疗的结果 再灌注时间的优化 降低病人延迟 - 及时就诊或呼叫救护人员 院前转运 – 现场心电图诊断，确认后送就近PCI医院，避免送基层医院再转院，以节省30-50分钟。 降低门至球囊时间- 手术量大的PCI中心可以保证每周7天24小时开放，抢救手段及设备完善。 直接送病人到导管室，绕过急诊室、CCU等。 再灌注策略的优化 直接PCI优于易化PCI及补救PCI 结 论 STEMI病人，PPCI应该在FMC后120分钟内完成。 若FMC-PPCI120分钟，首选溶栓治疗，而不是PPCI。但指南忽略了溶栓治疗并不能在FMC即刻进行。 若PCI相关延迟120分钟，PPCI优于溶栓治疗。 指南应该明确区分FMC-PPCI延迟与PCI相关延迟。 在FMC-PPCI延迟120分钟的地区，如果PCI相关延迟120分钟，PPCI可能仍然是理想的治疗手段。 对于STEMI病人，在入院前做出诊断，直接送往手术量大的PCI中心，绕过基层医院、CCU和急诊科。