镇痛与镇痛讲述.ppt

临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 (2013) 与麻醉科用药存在诸多差别 时间长 深度 内环境及器官功能 2 3 4 不实施有效镇静镇痛的后果 休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹 应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 5 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。 2013指南 疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段（显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐匿因素）等。 一、疼痛和镇痛 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。 心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。 操作相关的疼痛也很普遍(B)。 一、疼痛和镇痛 不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛 一、疼痛和镇痛 对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。 对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。 不再推荐采用NRS评估 不再根据生理指标评估疼痛 疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 10 分值 描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉） 3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭） 4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体） 3 完全弯曲（手指伸展） 4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的 1 耐受良好 顺应性 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 11 12 较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）变化也可反映疼痛的程度 一、疼痛和镇痛 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。 建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。 一、疼痛和镇痛 推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 一、疼痛和镇痛 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。 仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减少阿片类药物用量 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine) (+1A)。 阿片类新研究结果 阿片类物药可能通过改变免疫反应致使感染的风险增大 Fintl C,Ihler CF.The dffect of sedation on D(+)-xylose absorption tests in 6 normal horses[J].Equine Vet ,2011,43(39):149-152. Fruhwald S,Holzer P,Metzler H.Intestinal mltility disturbances in intensive care patients pathogenesis and clinical impact[J].Intensive Care Med,2007,33(1):36-44. Afsharimani B ,Cabot P ,Parat