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问诊及医学文书 浙江大学医学院附属第一医院 胡春燕 第一部分 问诊的概念 医师通过对患者或相关人员的系统 询问获取病史资料，经过分析综合 而做出临床判断的一种诊法。 问诊的重要性 希波克拉底——西医之父 提出诊断要依据 病史和观察 春秋战国时期——望、闻、问、切 中医诊断学基础 问诊的重要性 没有什么可以替代观察、触摸病 人以及和病人面对面的交谈。 —Dr.B.J.Wood 问诊的重要性 是病史采集的主要手段。是临床医生必须掌握的基本功。 在短时间内建立对医生的信赖 在陌生人之间讨论生活的细节甚至隐私 问诊的重要性 是医学交流的主要内容和重要形式之一。 了解病人对疾病的认识、反应、对医生的 期望 健康宣教 问诊的种类 全面系统的问诊 针对住院患者 重点问诊 主要应用于门诊和急诊 问诊的医德要求 严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人及儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不任意评价 利用与患者交流的机会对患者及其家 属进行有关疾病的教育和健康指导 问诊的内容 住院病历所要求的问诊内容 问诊的内容 一般项目 姓名