修改后妇科临时医嘱签字规范的持续质量改进汇总(PDCA)精要.doc

河南宏力医院妇科文件 提高临时医嘱单签字规范性 问题聚焦 临时医嘱单是指一次性完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在24小时。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。医嘱单在医疗纠纷事故中具有一定的法律效应，具有法律证明依据。 医院高科技的电子信息化在医疗护理文书中大大节约了书写的时间，将护士充分送到病房，送到患者身边，全身心的投入到患者责任制护理中。电子审签医嘱及EDA的信息扫描节约了护士大量的手工签临时医嘱单时间，但临时医嘱单无法显示一些特殊要求临时医嘱的具体执行时间，需要护士手工签字，科室对于一些特殊临时医嘱单的签字要求无规范、无标准，无法真实的体现护士执行医嘱的实际时间及执行护士，存在很大的安全隐患。为了更加完善地规范科室临时医嘱签字工作，达到客观、真实、及时、完整的病历书写规范要求，科室将提高临时医嘱单规范签字作为质量督导重点。 现状把握 2015年7月1日-7月30日，办公护士每日在续打当日医嘱时对科室临时医嘱单签字存在的问题进行细化统计，有问题具体到临时医嘱单内容、发生的班次、责任人及未签字原因，统计结果显示：科室临时医嘱单签字无规范、无标准，不能真实、及时显示执行人及执行时间，存在很大安全隐患。 附图1：现状调查表 调查结果汇总共性存在问题如下： 原因分析 PDCA循环 P 为了规范科室临时医嘱单签字，真实、及时体现执行人及执行时间，由护理文书质控组长负责针对科室目前存在的共性问题，查阅相关文件，制定科室《临时医嘱单签字制度》，真实、及时体现执行护士及执行时间。 护士长与相关科室护士长沟通需本科室执行临时医嘱签字要求。 张莹制定科室《临时医嘱单签字制度》并组织全体护士进行培训。 2015年8月1日-9月15日办公护士进行日监测，问题周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数，引起护士重视。 4、加强护士长日督导，每日查看科室特殊临时医嘱单签字情况，有问题责任到当事人，让护士对临时医嘱单签字形成规范。 D 1、2015年8月10日护理文书质控组长制定科室《临时医嘱单签字规范》，8月12日对科室全体护士进行组织培训。 2、2015年8月1日-9月15日，办公护士进行日监测临时单漏签字或不规范情况，周汇总，科室例会反馈，月总结护士人发生问题次数。 3、办公护士对科室规范临时医嘱单签字进行采集，以图文并茂的形式于2015年9月1日组织大家学习标准。 4、相关科室签字不规范医嘱及时与当事人或科室护士长沟通，相关科室配合科室新制定制度。 5、护士长进行日督导，每日晨查看科室临时医嘱单签字情况，有问题责任到当事人，让护士临时医嘱单签字形成规范。 C 科室严格按照计划进行督导，现将结果汇总如下： 护士的临时医嘱单签字有很大提高，尤其是次日抽血及定时治疗临时医嘱单签字护士在工作已形成规范，养成了良好习惯。 因特殊情况停止手术临时医嘱单签字8、9月只有两例患者，护士在签临时医嘱单时也注意到科室新制定的制度，未出现临时医嘱单执行人及执行时间空白现象。 8、9月行介入手术5例，产房用药35例，基本体现了执行科室护士签名及执行时间。 科室部分临时医嘱单签督导如图： 附图1：次日执行采血临时医嘱签字 附图2：产房护士临时医嘱签字 附图3：介入室临时医嘱单签字 附图4：定时临时医嘱签字 附图5：预术患者签字 A 科室经过近2个月的督导，充分表明： 1、《临时医嘱单签字制度》让护士在工作中提高了工作严谨性，认识到临时医嘱单签字的重要性，解决了护士对临时医嘱单签字存在的困惑，让护士在工作中形成了规范。 2、加强科室与辅助科室之间的有效沟通，共同提高了护士的工作严谨性。 3、仍有不足之处，例如：如中换药、腹腔穿刺术、局部浸润麻醉等医生执行的处置仍由当日责任护士审签。 2015.09.30 妇科：张莹 附件：临时医嘱单签字制度 临时医嘱单签字制度 题目: 临时医嘱签字制度编号：HLYY页码：1 附件：无版次：1颁布者：妇科 首次发布日期：2015.08.10 修改日期：2015. 08.11 审核日期：2015. 08.20 批准人：王方为了更加完善地规范科室临时医嘱单签字工作，达到客观、真实