健康保険被扶養者（異動）届.docVIP

健康保険　被扶養者（異動）届 事 業 所 幹 部 社 員 主　 査 担 当 者 健保組合 常務理事 事 務 長 課 長 担 当 者 届出年月日 　　　　年　　月　　日 事業所の名称 所　属 被保険者証 記号 － 番号 被保険者氏名 性別 生年月日 資格取得年月日 電話番号 ? 年　 月 　日 年 　月 　日 － 子の増加申請時に配偶者が扶養に入っていない方は、被保険者と配偶者の前年の年間収入を記載 （扶養に入っている方は、記入の必要無し） 被保険者 　　　　 　　円 配偶者 職業 　　 　　　　　 　　 　 　　　　　円 区分 増減 ????? 性別 生年月日 続柄 同居 別居 増：扶養開始日 減：扶養終了日 届出事由 被扶養者氏名 配　偶　者 増 ／ 減 年 　月 　日 年 　月 　日 住　所 個　　　人　　　番　　　号 増加の方は該当する記号に○印をつけ、内容を記入してください。（認定伺で申請される方は記入の必要無し） 直近1年以内の 職歴有無 ①なし ②あり 退職（廃業）日：　　　年　　月　　日（勤続　　年　　ヶ月） 退職理由：　自己都合（出産?病気?その他）　会社都合 加入していた健康保険：　社保 ? 国保 ? その他（　　　　　　　　） その他 増 ／ 減 年 　月 　日 年 　月 　日 住　所 個　　　人　　　番　　　号 増 ／ 減 年 　月 　日 年 　月 　日 住　所 個　　　人　　　番　　　号 ※別居理由番号記載( ) 1.単身赴任または長期出張2.子の進学3.里帰り出産4.特別養護老人???等による入所5.その他( )　 ■添付書類■ １．増加する場合 　(住民票は、発行後3ヶ月以内で、個人番号の記載のない続柄記載の世帯全員のもの。誓約書以外の添付書類はコピー可) ①配偶者(退職した場合) …住民票、誓約書、退職証明書(退職後3ヶ月以内）または離職票等(失業給付受給権放棄の場合原本) (無職の場合) ……住民票、誓約書 ②子　　(新生児) …………住民票または出生届兼出生証明書（母子手帳の出生届出済証明欄のコピー可） (新生児以外) ……住民票、16歳以上の場合は、在学証明書または学生証のコピー 　　　　　　　　　　　　　※子の申請時に配偶者が扶養に入っていない方は被保険者と配偶者の前年の年間収入を ご記入ください。 ③収入のある配偶者、在学していない16歳以上の子、父母、兄弟等…当届と併せて?健康保険被扶養者認定伺?に必要書類を添付のうえご提出ください。 【別居の場合】 1)続柄が確認できない場合は、住民票と併せて被保険者との続柄が確認できる戸籍謄本をご提出ください。 2)別居理由番号記載欄に、該当される番号を記載願います。「5.その他」の理由の方は（　）内に理由を記入のうえ、 送金証明書（「振込取引控」等）をご提出ください。 ※金額については、認定対象者の年収を12ヶ月で割った額以上の金額を毎月定期的に被保険者が送金してください。 （月の送金下限額：54,000円） ２．減少する場合 ?減少する被扶養者の健康保険証 (返却の際は切らずに油性???で大きく“無効”ならびに記入日を記載してください。) ?扶養終了日が確認できる書類（新しい保険証のコピー、雇用契約書、給与明細等） ※「扶養終了日」とは届出事由発生日の前日です。 ３．注意事項　　　網掛け部分について対象となる方は、印刷後手書きにて記入してください。 ※ 詳しい内容は、富士通健康保険組合ホームページ　/をご覧ください。