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健康診断書 CERTIFICATE OF HEALTH (to be completed by the examining physician) 日本語又は英語により明瞭に記載すること。 Please fill out (PRINT/TYPE) in Japanese or English. 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　□男 Male 　　 生年月日 　 　 　　年齢 Name: 　　　　　　　　　　　　　　, 　　　 　　　　　　　　　　 　 □女 Female Date of Birth: 　 　　 　Age: 　　　　 Family name, 　　　　　　　　　First name Middle name １．身体検査 　　Physical Examination 　(1) 身　長　　　　　　　　　 体　重 　　　 Height　　　　　 cm 　 Weight　　　　　 kg 　(2) 血　圧　　　　　　　　　　　　　 血液型 　　　　　　　　　　　　脈拍 □整 regular 　　　 Blood pressure 　　　　　　 mm/Hg～ 　　　　 mm/Hg Blood type 　　　　　　　　Pulse　□不整 irregular 　(3) 視　力 　　　 Eyesight: (R) 　(L)　　　　　　 (R) 　　 (L)　　　　 色覚異常の有無　　 □正常 normal 　　　 　　　　　 裸眼 Without glasses　 　矯正 With glasses or contact lenses　 Color blindness 　□異常 impaired 　(4) 聴　力 □正常 normal 言　語 □正常 normal 　 Hearing: □低下 impaired Speech: □異常 impaired ２．申請者の胸部について，聴診とＸ線検査の結果を記入してください。Ｘ線検査の日付も記入すること（６ヶ月以上前の検査は無効?) Please describe the results of physical and X-ray examinations of the applicants chest x-rays (X-rays taken more than 6 months prior to this certification are NOT valid). 　肺　　　 □正常 normal 　　　 心臓 □正常 normal 　Lungs:　 □異常 impaired 　　　　 Cardiomegaly: □異常 impaired ↓ ← Date 異常がある場合　 　 Film No. 心電図 Electrocardiograph :□正常 normal 　　 □異常 impaired Describe the condition of applicants lungs. ３．現在治療中の病気 □Yes (Conditions/particulars: ) Under medical treatment at present □No ４．既往症 　　Past history : Please indicate with ＋ or － and fill in the date of recovery 　　Tuberculosis......□(