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抗菌药物使用处方点评工作表 医疗机构名称： 科 室： ? 填表日期： 年 月 日 序 号 处方日期 （年月日） 年龄 (岁) 诊 断 抗菌药物 品种数 注射剂 抗菌药 物联用 情况 与其他药 物联用 处方金额 处方医师 注射剂 存在的问题 “1” 表示有 “1” 表示有 “0” 表示无 “0” 表示无 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 6 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 7 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 8 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 9 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 10 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 11 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 12 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 13 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 14 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 15 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 16