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护理文书规范书写与法律意义 护理文书，体温，医嘱单，手术及麻醉护理记录单，护理记录单，日夜交班报告,白天蓝黑，夜红。出科—入科—病重—手术—病情变化—次日手术，书写内容：床号，姓名，诊断，转归。诊断及重点交接内容（冰清，护理要点，管道，皮肤，异常心理，护理安全隐患） 交班报告在科里保存一年。 手术后天数记录手术当天“○”连续写到第14天 如在14天内又做手术，如14天内第2天做第二次手术4（2），以后1/5。 体温不升，可在35℃一下写 不升。腋温“X”，肛温 ⊙。口温“●”降温30分钟后体温红圈“○”，在用红色画笔虚线。当日7：00，19：00手术后3天测2次/每天（7：00，15：00） 病人入院、出院、分娩、手术等，时间与记录单应相一致，脉搏“红”，脉搏与T相遇用红圈表示。大便失禁“*”，人工肛门“★”，灌肠一次后大便一次应在当日大便写1/E，大便2次2/E 。无大便0/E。出入量记录24小时总量，Bp体重每周至少记录1次。手术当天应测Bp,病人进院时用平车书写“平车”，危重病人护理记录单，如出现错字划两个杠，一张纸不能超过两处。 入量，食物，饮水量，输液，输血量。出量，尿，呕吐，大便，引流量，咳痰量。 抢救时应及时记录，及时补齐。书写基本原则，客观事实，准确及时，完整规范。 操作，肌肉，翻身拍脊，静脉留置针，心电监护，静脉采血，心肺复苏，皮试，会阴护理。 护理规范 一、 护士行为准则 (1) 各尽职守，尽职尽责 目标及意义，1，加快病人恢复，2，确保病人安全。 (2) 尊重患者，热情服务。 (3) 注重仪表，树立形象。 (4) 刻苦钻研，精益求精。 (5) 作风廉洁，团结协作。 二、 常用服务用语 三、 护理岗位管理规范 优质护理——服务要求和目标。安全，及时，准确，有效，方便，满意。 护理交接班 一、 交接班的意义和引发思考 1. 不良事件的警告。 2. 流程规范存在的问题还是执行力到位。手术交接，输液交接，皮肤交接，血液标本交接，药物交接，注射泵/输液泵交接。 流程：四看：1，看医嘱本：医嘱是否转录，是否执行无误，三勾(蓝笔、红笔、铅笔勾）是否完整， 有无留待执行的医嘱2，看病室报告：包括全日患者流动情况，新入，病危，手术及有特殊病情变化的患者病情，各个班次所给予的医疗处理及护理措施等是否记录正确，有无遗漏3，看体温本：是否按规定测体温，有无高热或者突然发热的患者4，看各项护理记录是否完整，出入量记录是否准确，有无遗漏或者错误 五查：1，查新入院患者的初步处理是否完善，病情有特殊变化的患者是否得到及时处理2，查手术患者是否准备完善，各种需带手术室的用物是否齐备3，查危、重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整无碎屑，患者有无褥疮4，查大小便失禁患者处置是否妥善，皮肤，衣被是否清洁干燥5，查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通畅，各种处置是否妥善、及时、齐全。 床旁交接重点查看：① 神志、生命体征② 体位③ 伤口敷料、引流管④ 液体⑤ 皮肤易受压部位⑥ 饮食、服药情况⑦ 晨间护理完成情况 不同病人交接重点 1. 出院病人：侧重出院指导，征求意见等。 2. 手术病人：术前准备，术后病人侧重专科情况。 3. 危重病人：侧重病情观察，治疗护理用药，心理状况，检查情况，包括本班已完成和需要下一班完成的工作，检查导管皮肤情况。 4. 新入院：健康宣传，融洽护患关系。 护士交接班 十不交 十不接 1 病人病情不清，不交不接2 治疗药物不清，不交不接3危重病人床单不整洁，不交不接4病人输液外漏不处理 ，不交不接5 抢救病人经过不清，……6当班护理记录不完整……7新人入院评估未完成，……8病人特殊治疗未完成……9药物过敏试验结果未观察 ……10 病房药品 物品不齐，…… 护士条例总结 《护士条例》已经2008年1月23日国务院第206次常务会议通过，现予公布，自2008年5月12日起施行一、 第一条 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条 本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。 二、 职责 护士执业注册有效期为5年。 三、 权利和义务 第十二条 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。 第十三条 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有关法