职业健康检查和职业诊断机资质申请表职业健康检查和职业诊断机构资质申请表.docVIP

浙卫职申字（ ）第 号 职业健康检查和职业病诊断机构资质申请表 申请单位名称（公章）： ____________________ 法定代表人：______________________________ 填表日期：________年______月_____日 浙江省卫生厅印制 填 写 说 明 ? 1、本申请表由申请职业健康检查和职业病诊断资质的机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印；“申请类别”一栏，在选定的申请类别前括号内打√。 2、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。 3、“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 4、呈报申请表时，须同时提交下列材料： （1）申请单位简介； （2）法人资格证明材料（复印件）； （3）医疗机构执业许可证（复印件）； （4）相关科室设置情况； （5）主要技术人员情况； （6）相关仪器设备清单； （7）与申请类别相应的质量管理制度、文件资料； （8）曾经完成的相关工作总结报告等； （9）生物样品和毒物化学检查外部协议单位，提交委托文书（合同）及受委托方的资质证书（复印件）； （10）省级卫生行政部门需要提交的其它资料。 （11）申请资料一式三份（原件一份、复印件一份、电子版一份）。 职业健康检查与职业病诊断机构资质申请表 申请单位 名 称 单位性质 主管部门 地