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市级公立医院改革中存在的问题与对策 　　摘要：城市公立医院改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务。H市级公立医院改革两年来，在控制医药费不合理增长、减轻群众就医负担上取得了一定成效，但同时在公立医院经营上也面临着一些新的问题和挑战。因此需要政府、医保机构、公立医院三方共同努力，应对医改新变化。 　　关键词：市级公立医院 改革 问题 对策 　　2015年5月，国务院正式发布了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发[2015]38号）（以下简称《指导意见》），城市公立医院改革成为当前深化医药卫生体制改革的一项重要任务。H市作为国家第三批公立医院综合改革的试点城市之一，早在2014年4月就启动市级公立医院改革。两年来，通过实行药品零差率销售、调整医疗服务价格等措施，医疗费用的不合理增长得到一定控制，医务人员的技术劳务价值得到部分体现，但同时也出现了一些新问题，给市级公立医院的经营管理带来挑战。 　　一、存在的主要问题 　　（一）医疗收入增幅趋缓，医疗收支结余水平大幅下降 　　医改后，大部分市级公立医院的医疗收支结余普遍下降，从H市四家主要医院的结余情况看，医改后四家医院的医疗结余合计减少了1.8亿元，其中有三家医院出现医疗亏损，较医改前增加了两家；其中两家以内科为主的中医类医院，医疗结余分别较上年减少了0.46亿元、0.47亿元。可见，医疗服务价格的上涨并不能弥补药品结余消除造成的缺口，特别是对药品比例较大的中医类医院来说，手术等涨幅较大的技术性劳务项目在其业务结构中的比例较小，预计医疗收支结余在未来一段时期内都可能处于亏损或临界亏损的状态。 　　（二）财政补偿的范围不广、力度不足、方式不佳 　　第一，本次医改虽然强调增加政府补贴，但对不同性质医疗机构的影响程度并不相同。在财政补贴的方向、数量上，国务院在相关改革文件中明确规定“新增政府卫生补贴重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障”。因此，政府对公立医院的财政补贴并没有明显增加。 　　第二，《指导意见》中指出：政府对于公立医院的补贴主要用于“基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入”。虽然提到政策性亏损补贴，但以H市为例，医疗服务价格调整后，财政只对综合弥补率未达92%的部分予以支持，剩余8%仍需要医院自我消化；另外，由于综合弥补率在测算上存在一定缺陷，在严格控制用药、药品比例大幅下降的背景下，当前大多数市级公立医院的综合弥补率早已超过92%，但医疗结余仍然低下。 　　第三，当前政府对市级公立医院的财政补贴多以专项经费形式拨付，未真正把卫生补贴与财政经常性支出挂钩，财政补助收入占医院总收入的比重也就一成多，不可能对市级公立医院的收入结构产生实质性的影响。公立医院在经营上依赖医疗业务收入的状况不会有根本性的改变，很可能造成医院资金运转困难。 　　第四，政府补贴应遵循的依据，测算标准等要求不够完善。如果政府只单一地追加补贴，而不注重补贴机制的改良，那么很可能在发展方向上偏离公益性。比如公立医院会盲目进行基础建设和设备购置，诱导不必要的医疗需求，引起医疗费用不合理增长。 　　（三）医疗服务价格调整仍未到位，按项目付费仍是主要的医疗付费形式 　　本轮价格调整，以药补医问题在很大程度上得到扭转，但由于医疗服务的价格调整种类、幅度有限，与医护人员的技术劳务价值相比仍存在很大差距，医疗服务价格仍然扭曲。在人力成本不断增长的趋势下，医疗服务价格上调若不能形成合理的机制，或者调整不到位，仍然会增加部分医院的投机风险，发生不合理的医疗行为。 　　此外，当前医保的付费方式虽有所改进，但由于大部分公立医院成本核算基础薄弱、医疗服务又存在多样性、特殊性、专业性等特点，对病种等进行成本测算的难度较大，因此目前医疗付费的形式仍以按服务项目付费为主，医保经办机构审查工作量大，管理成本较高，导致对医疗机构的约束力不足。 　　（四）药品、卫生材料的成本效益低下，价格虚高 　　当前，医改的焦点主要集中在药品零差价销售上，部分省份还同步实施了卫生材料的零差价销售。然而，取消药品材料的差价只取消了医院销售环节的“明扣”，能在一定程度上矫正扭曲的补偿机制、减轻病人负担，但是“暗扣”仍然存在，过度医疗行为的空间并未完全消除。 　　同时，对公立医院来说，只要采购价格依然高企，就不能减轻成本负担，反而因为药品、卫生材料收益的大幅度减少，给公立医院的日常运营和成本管理带来很大压力。一直以来，政府试图通过增加国家药品价格谈判的药品品种和数量、网上集中采购管理、政策倾斜等手段力压高价药品、高值医用耗材的采购成本，但由于真实成本信息难以取得，商业竞争不充分，国产药品、医用耗材质量欠佳，以及医疗成本补偿机制扭曲等原因，管