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第十二章 急性意识障碍 《急诊医学》 第一节 昏 迷 第十二章 急性意识障碍 概 述 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态 主要教学内容 【病因】 主要有两类： 1. 神经系统疾病 如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑瘤、癫痫等。 2. 全身性疾病 如尿毒症、重症肝脏病、重症糖尿病、低血糖、肺性脑病、中毒等。 昏迷原因 昏迷原因 脑功能失调 脑功能失调(1) 脑功能失调(2) 脑功能失调(3) 脑局灶病变 二、临床表现 嗜 睡 意识模糊 昏 睡 昏迷（轻、中、深） 1. 嗜睡 持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。 2. 意识模糊 意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识状态，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。 3.昏睡 用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令。 意识障碍程度及其临床表现(1) 4. 昏迷 （1）轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光剌激无反应,对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、睡孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。 （2）中度昏迷: 对周围事物及各种剌激均无反应,对于剧烈剌激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。 （3）深度昏迷: 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。 意识障碍程度及其临床表现(2) 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环 三、诊断与鉴别诊断 四、诊断依据（1） 正 确 诊 断 辅助检查 体格检查 一般检查 不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响 神经系统检查 病变部位 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎 瞳孔大小 正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失 中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm），光反应迟钝，Horner征阳性 一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm)或同时变小（2mm）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（7mm)或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样 眼球运动 正常 同向凝视（额叶病变） 凝视鼻尖（丘脑病变） 中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征 一般正常；水平或垂直眼球震颤 脑干功能 头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失 一侧病变，病变侧头眼反射消失 头眼反射及眼前庭反射均存在 运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直 两侧基本对称，去皮质强直 诊断依据（2） 皮肤黏膜 观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等 一般检查 全身检查 有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质 脑脊液检查 根据病史及病情行相关检查 诊断依据（3） 昏迷的诊断流程 有神经系统症状，结合病史判断 有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断 无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断 流程图 流程图 流程图 鉴别诊断（1） 木 僵 闭锁综合征 有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动 常见于精神分裂症患者 晕 厥 精神抑制状态 突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征 常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常 鉴别诊断（2） 急诊处理 其他治疗 并发症 治疗 急救 处理 昏迷的诊断 治疗流程图 急救处理 1. 保持呼吸道畅通、吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂，气管插管，气管切开； 2. 维持有效循环功能，强心药物，血管活性药物；维持生命体征； 3. 预防感染； 4. 防治抽搐 5. 高颅压者脱水降颅压：甘露醇、速尿等； 6. 纠正水、电解质、酸碱平衡，补充营养； 7. 促醒剂，脑代谢促进剂。 病因治疗 病因治疗—— 治疗的核心和关键 1. 缺血性脑卒中 2. 出血性脑卒中 3. 糖尿病酮症昏迷 4. 糖尿病高渗昏迷 5. 低血糖昏迷 6. 中毒性昏迷 … … 并发症防治 附录1：格拉斯哥昏迷量表 无反射活动 2 无自主性活动