深圳市化妝品不良反應報告表（樣表）-附件2.docVIP

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2017-04-18 发布于天津
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报告日期年月日注本报告一式两份一份交深圳市药品不良反应监测中心一份单位留存附件化妆品不良反应报告表制表单位深圳市药品不良反应监测中心电话传真网址电子邮箱报告表编号报告单位类型医疗卫生机构生产企业个人报告单位名称市区医院报告人电话职业报告人李四患者姓名张三性别男女年龄民族汉体重联系电话不良反应过程描述包括症状体征等及处理情况使用产品名称开始使用时间年月日不良反应出现日期年月日使用频次次天发生部位出现反应请根据具体情况填写既往过敏病史有无不详是否有其它接触物否是如有具体名称出现不良反应处理停用观察干

报告日期： **** 年**月 ** 日注：本报告一式两份，一份交深圳市药品不良反应监测中心，一份单位留存附件2：化妆品不良反应报告表制表单位：深圳市药品不良反应监测中心电话：0755传真网址：/ 电子邮箱：szadr@报告表编号：****************报告单位类型：医疗卫生机构 ■ 生产企业 □ 个人 □报告单位名称：××市××区××医院报告人电话：135********职业：报告人：李四患者姓名：张三性别：男■女□年龄：25民族：汉体重(kg)：65联系电话：135***