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第四章 卫生管理体制与机制 卫生事业管理学 国家卫生和计划生育委员会“十二五”规划教材 全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材 全国高等学校教材 学习目标 掌握 体制与机制相关概念及其关系，卫生管理体制与机制的含义与内涵，以及卫生管理体制构建的基本原则与目标。 熟悉 卫生管理体制的内容与发展趋势，卫生行政、卫生服务市场以及公立医院管理机制的主要内容。 了解 社会体制与卫生管理体制的关系，几个典型发达国家的卫生管理体制。 主要内容 第一节 卫生管理体制与机制概述 第二节 卫生管理体制 第三节 卫生管理机制 第一节 卫生管理体制与机制概述 主要内容 一、体制与机制的相关概念、内涵及其关系 二、社会体制与机制相关要素及其相互作用关系 三、社会体制与卫生管理体制的关系 四、卫生管理体制与机制相关要素及其相互作用关系 案例分析 美国的医疗卫生体制是国际上最具市场导向的模式，联邦、州、地方三级政府在医疗服务和医疗保障方面直接承担的责任有限，主要通过私营医疗机构和商业医疗保险机构按照市场规则自由竞争，政府主要承担制定相关卫生法律法规、严格医疗服务质量监管和提供医疗救助保障职责。这种卫生管理体制运作效率虽然较高，但也存在弊端，主要体现在以下几个方面： 案例分析 1. 国家卫生总体投入—产出效率不高，公民健康指标排名相对较低 2006年，美国人口预期寿命为78.1岁，在30个OECD国家中排名倒数第七。在1960—2006年间，人口预期寿命仅增长了8.2年，远低于日本的15年和加拿大的9.4年。这样的健康产出却消耗了世界上最高的卫生投入，美国2007年医疗卫生支出占GDP的16%，是OECD国家中最高的，并在近年不断增长。美国政府人均卫生支出高达3200美元。 案例分析 2. 医疗保险覆盖面不断缩小，医疗保障公平性差 从2000年到2008年，没有医疗保险的人群从3800万（占人口14%）增长到4600万（16%）。有分析显示，增长主要是由于越来越多的小企业不再为员工提供医疗保险。在所有未保险人群中，受雇于小企业而未被保险的比例高达75%。中低收入人群是未保险人群的主体。 案例分析 3. 被保险人经济可及性差，保险不足现象严重 即使拥有医疗保险的人群也存在着严重的“看病贵”问题，这主要表现为保费不断上涨和医疗费用攀升。2000—2007年的7年间，商业保险费用年增长率一直保持在10.3%的水平，而参保人员平均工资增长率仅为3.1%，平均保费一般占个人工资的14%左右，占一个家庭收入的17%左右。 一、体制与机制的相关概念、内涵及其关系 体制即是社会活动的组织体系和结构形式，包括特定社会活动的组织结构、权责划分、运行方式和管理制度等。按照《辞海》解释，“体制”是指国家机关、企事业单位在机构设置、领导隶属关系和管理权限划分等方面的具体体系、组织形式、方法和相关制度的总称。卫生体制是指卫生组织体系的结构、组成方式及相互协调联动的制度、规范、准则等。 机制 机制一词最早源于希腊文，原指机器的构造、功能和运作原理，如计算机的机制。生物学和医学借用这个概念表示生命有机体内发生生理或病理变化时，各器官之间相互联系、相互作用和调节关系，如动脉血管硬化的机制。机制也泛指一个工作系统的内部组织或活动之间相互影响、相互作用的过程和方式，重在反映特定事物内部各组成要素的内在工作关系及运行规律。 制度 在现代汉语中，制度有两个基本含义，一是指在社会组织或团体中要求成员共同遵守的办事规程或行动准则，属微观或具体层面，二是指社会制度，属宏观或根本层面，如人类社会在一定历史条件下形成的政治、经济、文化等方面的规则和程序体系，如卫生制度。 在管理学领域，制度是一个较为宽泛的概念，通常是指在特定社会范围内统一的、调节人与人、组织与组织之间社会关系的一系列习惯、道德、法律法规及相关规定要求等。它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三部分组成。 体系 根据汉语词典释义，体系是指若干有关组织、事物或某些意识相互联系而构成的一个整体，如政治体系、经济体系、文化体系、卫生体系等，泛指一定范围内或同类的事物按照一定的秩序和内部联系组合而成的整体。在系统科学论中，由相互作用、相互依赖的若干组成部分结合而形成的具有特定功能的有机整体即是系统。如此看来，体系的定义和系统的内涵基本一致。比如卫生体系往往被人们称作卫生系统。 相关概念的联系与区别 在管理学领域，体系通常指的是相互联系的组织所构成的整体；体制则反映的是相关组织体系、机构设置、管理权限的划分及其相互关系，存在一种层级关系；机制常指的是某个特定组织或活动内部各要素的相互作用及其功能；制度指的要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。一个组织体系的良好、协调、规范发展，离不开体制和机制的有效促进和