FATCA身分声明暨申报同意书.doc

FATCA身分聲明暨申報同意書 一、為因應美國「外國帳戶稅收遵從法(FATCA)」，本法人向 貴公司辦理各項交易業務時，將配合 貴公司之詢問，提供足以建立本法人FATCA身分狀態之相關文件及資料或任何形式之告知；未能依該法條要求或提供相關文件及資料，將會被列入不合作帳戶, 貴公司將據以向美國國稅局申報。 二、本法人FATCA身分狀態發生異動，需於異動起30日內以書面通知 貴公司，並於通知日起90日或 貴公司支付本法人款項之日(孰早者)前，提供 貴公司足以建立本法人最新FATCA身分狀態之必要文件及資料。 貴公司得依FATCA相關規範，在適用狀況下執行申報及扣繳義務；本法人未依限通知及提供必要文件及資料時，如因此衍生之責任與義務，概由本法人負責，如造成 貴公司損害，願負賠償責任。 FATCA身分確認及聲明 客戶名稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 本法人依 □中華民國 □美國(請檢附W-9表) □其他　　　　　　　(請填寫國別)法律組織設立 註：上述選項勾選美國的客戶，免填寫下欄FATCA身份辨識第(一)至(三)項【FATCA身份辨識】 金融機構：本法人為具有全球中間機構辨識碼(GIIN)之金融機構(倘無GIIN，請檢附W-8BEN-E表。) FATCA第四章狀態□有簽署協議的外國金融機構□在模式一下應申報的外國金融機構□在模式二下應申報的外國金融機構□註冊視同合規的外國金融機構□尚未取得GIIN之受贊助的非美國金融機構(如：基金) 茲聲明本法人屬FATCA定義之投資法人，且非屬QI、WP、WT 1，且已授權________________________________ (請填寫公司英文名稱)擔任本法人之贊助法人。(贊助法人之GIIN請填寫於下列。)全球中間機構辨識碼(GIIN)請填入辨識碼： □□□□□□．□□□□□．□□．□□□　　　　　　　　 在跨政府協議下免申報的外國金融機構 茲聲明本法人非屬中間機構，且因符合美國國稅局(IRS)與_______________________(請填寫國家)所簽署之跨政府協議下有關免申報的外國金融機構之規範要件，並依該協議適用之條款而被視為__________________________________________________________(請填寫跨政府協議下適用 貴機構之類別)。若在前述協議規範下本法人被視為註冊視同合規之外國金融機構者，本法人之GIIN為______________________________________(若非此類別，請填寫不適用)。 非金融機構 (請勾選一項最適 貴機構身分狀態之類別，倘所列類別無適用者，請檢附W-8BEN-E表。) 本法人為「股票在證券市場正常交易的公司或其關係企業」:(請勾選下方二者之一) 1.1茲聲明本法人非依美國法律組織設立，亦非屬金融機構，且本法人股票於一或多個證券市場正常交易，該交易所包含　　　　　　　　　（請填寫交易所名稱）。 1.2茲聲明本法人非依美國法律組織設立，亦非屬金融機構，且本法人之關係企業________________________________（請填寫關係企業名稱）股票於一或多個證券市場正常交易，該交易所包含_______________________________（請填寫交易所名稱）。 本法人為「非營利組織」 本組織為以宗教、慈善、科學、藝術、文化或教育等目的而組織設立與營運；並依本組織設立登記國之稅法規範得享免稅之非營利組織；且無任一本組織之出資者或成員持有本組織之資產或收入。 本法人為「50%以下之收入來自於被動收入之一般法人」（註1） 茲聲明本法人非依美國法律組織設立，亦非屬金融機構。且本法人前一日曆年總收入中被動收入少於50%；且前一日曆年所持有之資產中，可產生或因持有而產生被動收入之資產係少於50%。 本法人為「超過50%之收入來自於被動收入之一般法人」 茲聲明本法人非依美國法律組織設立，亦非屬金融機構（於美國屬地組織設立投資法人除外）、或前列各類法人、或其他類法人（註2），且【以下聲明事項二擇一勾選】： 　　　　　□4.1本法人無持股超過25%之美國籍股東（自然人）；或 　　　　　 □4.2本法人有持股超過25%之美國籍股東（自然人），且其應申報資訊列於下表。 英文名稱英文地址美國稅籍編號本法人資訊美國籍股東註1：被動收入(Passive Income)包含：股利、利息、租金及年金等。 註2：免受扣繳之美國屬地一般法人(excepted territory NFFE)、或直接申報的一