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附件3
湖南省燃气汽车加气经营企业
安 全 评 价 报 告
（样表）
企业名称：
地 址：
联系电话：
评价机构： （盖章）
年 月 日
目 录
1．企业基本情况表
2．站情况表
．燃气设施检查表
．安全生产管理和抢险能力检查表
．评价结论
．安全评价人员名单．附件
企业名称 企业注册地址 省（自治区） （市、州） （区、市） （路、道、巷、乡、镇） 号（村） 邮政编码 营业执照注册号 经营场所地址 企业类别 注册时间 年 月 日 联系电话 传 真 法定代表人 职 称 从业年限 企业经理 职 称 从业年限 技术负责人 职 称 从业年限 安全生产负责人 职 称 从业年限 财务负责人 职 称 从业年限 企业从业
人员状况 在岗从业人员人数 人，其中：合格的持证作业人员 人（其中运行工 人、充装工 人、维修抢修工 人、电工 人），专职安全管理员 人，抢险抢修人员 人。 有职称人员 人 燃气或相关专业技术人员 人 初级职称 人 其中：中级职称 人 中级职称 人 高级职称 人 高级职称 人 企业注册资本金 ___________万元
燃气汽车加气站情况表燃气设施 整改建议： 评价结论：□合格□基本合格□不合格（盖章）
年 月 日 安全管理与抢险能力 整改建议：
评价结论：□合格□不合格（盖章）
年 月 日
安全评价人员名单
燃气
设施
评价
人员 姓名 评价单元 签字 备注 安全管理与抢修抢险能力评价人员 姓名 评价单元 签字 备注 相关附件粘贴处：
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