病例报告表—秩边透水道针法CRF表.docVIP

入组序号：□□□ 患者姓名拼音缩写：□□□□ PAGE  第  PAGE 20 页 共  NUMPAGES 20 页 国家中医药管理局科研基金资助项目 课题编号：□□□□□□ “秩边透水道针法”治疗非菌性前列腺炎、前列腺痛的 临床疗效再评价及技术操作规范的研究 （与“中药坐浴法”治疗非菌性前列腺炎、前列腺痛的随机、 平行对照的多中心临床研究） 病例报告表 （Case Report Form） 患者入组序号：  □□□ 患者姓名代码： □□□□　 研究中心编号： □□ 　 研究者姓名：  课题负责单位：山西省针灸研究所  患者姓名： 家庭地址：  邮政编码： 家庭电话： 手 机： 电子邮箱：