2012医疗机构病历质量考核评分标准.ppt

;制定病历质量考核评分标准的基础: 1 、与《医疗事故处理条例》、执业医师法相结合，设及到的相关法律条款我们要严格要求，并实行了单项否决 ； 2、与卫生部《病历质量考核评分标准》相勿合 ，结合2008版《湖北省医疗机构病历书写规范》要求高度一致； 3、与医疗质量环节管理相结合，强调了功能到位、医疗质量内涵、医 疗安全、适用性、可操作性强； 4、立足点适用于二、三级医院。;书写项目;二、出院（死亡）记录10分 得分：;三、入院记录25分 得分： ; 现 病 史;书写 项目;体 格 检 查;病史 小结;四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：;上级 医师 首次 查房 记录;日常 上级 医师 查房 记录;日 常 病 程 记 录 （一）;6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在 会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录;日 常 病 程 记 录 （二）;围 手 术 期 记 录 （一）;围 手 术 期 记 录 （二）;9.术后病程记录由参加手术医师在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等;五、知情同意书10分 得分：;六、医瞩单及辅助检查单5分 得分：;辅 助 检 查;七、书写基本原则5分 得分： ;单项否决共9项： 1、*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内 完成； 2、*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成； 3、*小手术缺手术术前小结； 4、*择期中等以上手术缺术前讨论记录； 5、*缺急诊抢救手术记录； 6、*缺手术记录或未在患者术后24小时内完成； 7、*缺麻醉记录单或麻醉记录； 8、*手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名 的知情同意书； 9、*有涂改或伪造行为。 ;乙级（扣10分）项共8项： 1*缺出院（或死亡）记录或未在患者出院 （或死亡）后24小时内完成； 2*诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规 范要求 3*缺死亡病例讨论记录 4*无上级医师首次查房记录或未在患者入 院后48小时内完成； 5*无有创检查（治疗）操作记录或未在操 作结束后24小时内完成； 6*非患者签名授权委托书； 7*非授权委托人签署的知情同意书； 8*系拷贝行为导致的严重错误； ;说明： 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历60分。 4.表中*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。 5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 7 每项项目分值为该项目扣分上线，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。 ; 谢 谢 !