影像诊断的写作技巧解决方案.ppt

支气管扩张 肺朗格汉斯细胞细胞组织细胞增生症 三、要学会自我分析判断 1.男，29岁，电焊工，进行性气憋1年余 2.男，16岁，干咳1月余，无其它症状。 3.男，38岁，近半年来呼吸困难、干咳、少痰，伴胸痛。 ① ② ③ HRCT(high resolution CT)高分辨率CT 举 例 四、要注意普遍性中的特殊性 谢谢聆听！ * * 男，33岁，右侧眼球外伤，视力减退 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶形态学变化、对比增强前后的变化进行描述 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手术、疾病相关的异常情况 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的关切，避免CT建议MRI，MRI建议CT，或者与原来的报告一模一样 影像诊断报告 检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（4期） ? 影像学表现 原MRCP显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部CT检查发现囊性灶周边出现小囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部MRI检查。 本次MR平扫：左内叶可见大小约为2.0cm× 2.8cm ×2.6cm囊性灶，T1WI低、T2WI高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液-液平，大囊内侧可见多个小囊 ；DWI显示囊内容物（液-液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 ? 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿 有时，发现前次描述或诊断不正确，应该婉转说明：经与××-××片比较及图像的对比，根据病灶的变化，诊断××病可能。 Case 1 患者，女，62岁，于2014年3月31日出现右上腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿病病史。 临床检查：Murphy，s征（＋），全身皮肤、黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无肠型、无压痛及反跳痛。 胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指肠球部及降部正常。 实验室检查：CA199：297.2u/nl(正常值： 0-39)。血糖：空腹12.3mmol/L，餐后12.0mmol/L。余指标在正常范围。 如何描述 初步印象？ 同年5月18日，患者突发恶心、呕吐、腹胀及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。无腹膜刺激症状与体征。 征象分析？ 如何描述，报告措词 3日后行CT检查： 对于血管性病变，如动脉瘤、血管狭窄、斑块大小等等要具体量化 冠脉CTA 冠脉:方法表述 1、起源、走行、终止 2、斑块(钙化、非钙化、混合性)、狭窄（范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中、重、闭） 3、心肌密度 4、房室大小、其它大血管 5、肺部情况 有伪影的措词处理 例如：头颅CT运动伪影 冠脉CTA高心率图像伪影 MR图像伪影（搏动、化学位移......） 注意男女性别 套用模板，一定要注意性别，千万不要闹出男的长子宫，女的长前列腺的笑话 描述与结论有矛盾 报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于结论与内容不符的地方要认真修改 例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为胆囊正常等等 术语描述要准确：结节、肿块、片状影等等 密度与信号不要混为一谈 术语应用要贴近临床：MR避免使用长T1长T2信号，而要使用T1低信号，T2高信号等等 体现分析的过程 描述的过程，就是诊断、分析的过程，要观察的内容都要写在报告上，包括阴性结果，对于提高水平、与病理结果对照、临床医师的诊断思路都有很大影响。 如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织，测量CT值最小是-10HU 医学影像学结论 包括以下5种情况 （1）正常或未见异常； （2）病变肯定，性质肯定； （3）病变肯定，性质不肯定 （4）可疑病变 （5）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做MRI其它序列检查等等． 结论 原则 出现了比较特殊的征象时要果断下结论 在诊断不容易轻易下结论时，考虑诊断顺序如下： 常见疾病的典型表现 常见疾病的不典型表现 不常见疾病的典型表现 不常见疾病的不典型表现 尽可能给一个明确诊断，在定位、定性方面说清楚 定位一定要准确，如胆石症就不够准确 定性： 可疑病变:看见病变尚不能明确 占位性病变 肿瘤性病变 良性肿瘤（恶性肿瘤） 如右肺下叶占位，周围型肺癌可能性大 适当给出一些鉴别诊断，也可以写出一些排除性诊断 如右肺中叶病灶，考虑炎性病变，需密切随访，除外疤痕性肺癌 右肺中叶病灶，考虑炎性病变，基本可排除肿瘤性病变，注意复查 两种病同时存在时： 重的先写，轻的后写 肯定的先写，不肯定的后写 多种疾病合并存在时，要考虑相互之间有没有内在联系 如;女，31岁，餐后腰背部疼痛1月； 其父亲、姐妹多人有胰腺多发囊肿。 VHL综合征?(Von Hipp