患者同意书（适用记录公开）DEPUYASR髋关节表面置换系统和ASR.doc

同意书 文件标识号：DPYOUS 12 患者同意书 （适用记录公开） DEPUY ASR?髋关节表面置换系统和ASR? XL金属对金属全髋系统 （注册证名称：髋关节表面置换系统） 患者姓名：?患者联系地址：??患者出生日期：? 您的个人及健康信息是严格保密的，除非经您本人的同意或根据您本人的要求，否则该信息通常不会向医院以外的任何机构和个人透露。 1. 针对DePuy ASR?髋关节表面置换系统和ASR? XL金属对金属全髋系统（以下简称“ASR产品”），本人同意向DePuy Orthopaedics公司和天诺嘉福保险公估有限公司（以下统称“公司”）提供下列信息以供评估及审核之用： 于_____年___月___日在___________________由_________进行的初次植入ASR产品手术相关的全部病史记录及X光片资料，包括但不限于： 出院小结、病程记录、医嘱、手术记录和报告；急诊室病例记录（如适用）；X光片；所用假体的产品编号和批号；以及与外科手术相关的其它记录和所有随访记录。 于_____年___月___日在___________________由_________进行后续翻修手术相关的所有此类病史记录以及X光片资料。 初次植入手术和后续翻修手术中所取出的ASR产品组件（如可提供），用于对该产品组件进行进一步检测。 本人理解上述信息及取出的ASR产品组件将被公司审核，以期进一步分析了解ASR髋部产品的治疗过程并决定与ASR髋部产品召回相关的特定诊疗费用是否可以报销。 本人同意公司对此次收集的本人的个人信息进行分析，并同意将该等信息发送给与此相关的关联机构，包括位于英国利兹市的DePuy International Limited，位于美国印地安那州华沙市的DePuy Orthopaedics, Inc.，以及根据相关合同协助DePuy International Limited及其关联机构对上述信息进行评估及审核的服务提供商。所有上述机构一致同意对个人信息进行保密。 本人明白签此同意书或披露相关资料不等于我将放弃采取法律行动的权利。 本文件需返还至： 北京市朝阳区百子湾南二路88号8层801室 邮政编码：100022 天诺嘉福保险公估有限公司 收并转交 DePuy Orthopaedics公司 电???： 4008188810 传真： 010 8775 9429 电子信箱： HYPERLINK mailto:cindy.kuang@ cindy.kuang@，  HYPERLINK mailto:audrey.sun@ audrey.sun@ _____________________ 患者签名 日期 如果您代表患者签名，则下面您的签名表明您确认您已获得上述患者的授权并代表其签名。 _____________________ 患者代表签名 日期 患者代表的姓名 患者代表的身份 注：您有权访问您的个人信息资料，若您需要获得您个人信息的拷贝，请致信至：北京市朝阳区百子湾南二路88号8层801室 邮政编码：100022，天诺嘉福保险公估有限公司收并转交DePuy Orthopaedics公司。我们希望保证您的个人信息是准确的并且能够及时更新，您可以随时要求我们更正或删除您认为不正确的信息。