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留守儿童问卷调查 亲爱的同学们： 你好！这是一份有关留守儿童目前状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！ 第一部分：留守儿童生活状况 一、 家庭生活状况： 1、家庭主要收入来源（ ） A农业 B经商 C外出打工 D其他 二、监护人情况： 1、监护类别（ ） A、父母直接监护 B、由爷爷奶奶监护 C、独立生活 D、其他 2、监护人文化程度（ ） A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3、监护人主要责任（ ） A照顾日常生活 B督促辅导学习 C负责人身安全 D进行思想品德教育 E其他 4、对被监护人的态度（ ） A关爱 B没办法推托 C冷淡 D其他 三、你的生活环境： 1、现居住卫生状况（ ） A比父母在家时好 B与父母在家时一样?? C比父母在家时差 2、生理卫生知识指导（ ） A、有 B很少 C无 3、帮监护人做家务情况（ ） A常做 B偶然做一些 C不做 四、生活上我希望：（可多选） Ａ、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 Ｂ、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。 Ｃ、希望可以吃的更好一点，穿的更好一点。 Ｄ、希望自己照顾自己的能力越来越强。 Ｅ、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。 Ｆ、希望父母在外可以平安，健康。 Ｇ、希望获得自由，不被学校束缚。 Ｈ、摆脱痛苦的世界。 第二部分：留守儿童心理状况 一、心理状况 1、你的性格（ ） A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 2、觉得自己在别人眼里是怎么样的人（ ） A很优秀 B还好 C一般 D很差 3、觉得身边的人对自己怎么样（ ） A很关心自己 B一般关心 C不太关心 D不关心 4、有没有畏惧心理（ ） A有 B没有 5、畏惧什么：________________________________________（比如：害怕被身边的人欺负，等） 6、会不会觉得社会不公平、看不到希望，为什么？ A会 B不会 因为__________________________________________________ 二、情感沟通情况： 1、父亲的文化程度（ ） A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 2、母亲的文化程度（ ） A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3、父亲在外务工时间（ ） A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间（ ） A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 5、父母一般多长时间回来一次（ ） A一到三个月　 B三个月至半年　 　C半年至一年　　 D一年以上 6、和外出父母联系方式（ ） A电话 B书信 C其他 7、通常父母隔多久和你联系一次（ ） A一周以内 B 一周到一个月 C不固定 D不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了（ ） A一个月 B近半年 C一年多 D两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次（ ） A每天 B一周以内 C一周到一个月 D无所谓 11、是否想念外出打工的父母（ ） A经常想念 B有时想念 C 不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗（ ） A愿意 B 愿意，但希望常回家 C不愿意 13、你有心理话最想对谁说（ ） A父亲 B母亲