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杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式手柄开关控制、自动门手柄开关控制、手动门按钮控制 、自动门按钮控制 、手动门信号控制集选控制并联控制梯群控制代号SZSSAZASXHJXBLQK2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 杂物电梯定期检验自检报告书 使用单位设备名称使用登记编号设备使用地点使用单位代码使用单位设备编号安全管理人员制造日期制造单位 型号产品编号维护保养单位检验日期设备 技术 参数额定载重量 Kg额定速度 m/s层站数 层　 　站控制方式轿厢尺寸(mm)宽 深 高 开门方向检验主要仪器设备 □万用表 □绝缘电阻测试仪 □塞尺 □线锤 □游标卡尺 □钢直尺 □卷尺 □便携式检验灯 □验电器及常用电工工具 □其它备注 项目自检内容与要求自检结果检验结论1 技术资料1.4 使用 资料使用单位提供了以下资料：(1)使用登记资料，内容与实物相符；(2)安全技术档案应保存完好，包括： ① 1.1、1.2、1.3所述文件资料[1.2的(3)项和1.3的(4)项除外]② 监督检验报告③ 定期检验报告④ 日常检查与使用状况记录⑤ 日常维护保养记录⑥ 年度自行检查记录或者报告⑦ 应急救援演习记录⑧ 运行故障和事故记录等 (3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括：① 事故与故障的应急措施和救援预案② 电梯钥匙使用管理制度③ 其它档案和制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同；(5)电梯安全管理人员的特种设备作业人员证。2.1 通道及检修门、检修活板门(1)通往机房或者驱动主机及其附件的检修门和检修活板门的通道应当安全、无阻碍，并且设有固定照明装置；(2) 对于人员可进入的机房，检修门和检修活板门应当设置用钥匙开启的锁，当门打开后，不用钥匙也能将其关闭和锁住；门锁住后，不用钥匙也能够从机房内部