（校名）學年度大專校院弱勢學生助學計畫助學金申請表.doc

中華醫事科技大學大專校院弱勢學生助學計畫－助學金申請表 申 請 人 性別 □男 □女 學號 （請務必填寫正確） 申請學年度 105學年度 修 業 別 □四技 □二技 □五專 □二專 □碩士班□進修部 身份證字號 系(科)所 系(科)所 聯 班別 年級 班 是否辦理任何學雜費減免 □是 □否 通訊地址 家庭年收入計列範圍 編號 關係人 姓名 關係人身分 證統一編號 與學生關係 編號 關係人 姓名 關係人身分 證統一編號 與學生關係 1 3 2 4 一、學生本人及父母或法定代理監護人、已婚學生另加計配偶。 二、學生依所得稅法被列為扶養親屬者，應列計扶養人之所得。 應繳付文件 申請表 前學期成績單乙份（新生免） 學生本人及關係人最近3個月內「戶籍謄本」正本 如單親家庭、家暴困境、失聯或服刑等者，請提供相關證明文件專案簽核後方可放寬家庭收入計列範圍 注意事項 一、本助學金所補助範圍包含學雜費（學分費）與學生平安保險費。 二、本項補助不包含延長修業年限、暑期（重）補修、輔系、雙主修及教育學程的學分費。 三、學生在上學期中休學、退學或遭開除學籍者，本項補助不予核發，下學期中休學、退學或遭開除學籍者，已核發的助學金不予追繳。但復學或再行入學時，該學年度已核發的助學金，不再重複核給。 四、該學年度實際繳納的學雜費如低於本計畫補助標準，僅得補助實際繳納數額。 五、助學金的補助於同一教育階段以一次為限。 六、已申請本部各類學雜費減免者，不得再申請本計畫的助學金。 七、已申領教育部各類學雜費減免，及政府其他助學措施（行政院農委會農漁民子女就學獎助學金、行政院勞工委員會失業勞工子女就學補助、勞工子女發展技藝能助學金、行政院人事行政局公教人員子女教育補助、行政院國軍退除役官兵輔導委員會清寒榮民子女獎助學金、臺北市失業勞工子女就學補助等）者，不得再申請本計畫的助學金，僅得擇優（擇一）申請。 ( ( ( ( 105學年度弱勢助學申請書學生存查聯 煩請保存至資格審核公告後，謝謝。 ?弱勢助學學生資格查核結果於11/11日公告於學校網站 不合格學生申復及級距異動作業開放至12/5日,請同學把握作業時程！ 切 結 書 學生 就讀中華醫事科技大學日間部 (五專、二專、四技、二技) (科、系 ) 年 班 申請弱勢助學補助確實無法提供父或母其中一方之戶籍謄本，特立此書，以示負責。 立切結書(父或母一方簽章)： 身分證字號： 電話： 地址： 中華民國 年 月 日