20160517_附件1：病历书写案例摘要.doc

名:病区:病区 床位:住院号码 入 院 记 录 姓 名： 性 别：男 年 龄：岁 出 生 地： 职 业：农民 民 族：汉族 婚 姻：已婚 记录时间：201-4-27 15:38 入院时间 病史陈述者：患者本人 主 诉：现病史：患者前既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、肾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物过敏史预防接种史不详。 个人史：生于，，农民，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认药物嗜好史，否认冶游史。 婚育史：。 家族史：父亲已故，否认家族性遗传病、精神病传染病。 体 格 检 查 T 3℃，P 8次／分，R 次／分，Bp ／mmHg 一般情况：意识清楚，自主体位，病容，体重，身高，查体合作。 皮肤黏膜：无水肿。 浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部及其器官：头颅无畸形，听力粗测良好，结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔双侧等大同圆，对光反射灵敏，鼻通气畅，副鼻窦无压痛，乳突无压痛，口腔粘膜无充血、糜烂、溃疡，扁桃体无肿大。 颈部：颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉。 胸部：肋间隙增宽，乳房双向对称、未及肿块。 肺脏：呼吸运动两侧对称，叩诊清音，双肺呼吸音，湿音。 心脏：心率8次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。 血管：周围血管征：阴性。 腹部：腹平坦，对称，无胃肠型及蠕动波，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脾肾未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音次/分,移动性浊音阴性。 外生殖器：外生殖器未。 肛门、直肠：肛门及直肠。 脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲,无畸形，运动正常，四肢无畸形，活动自如，关节活动无异常，下肢无水肿。 神经系统：肌张力不增高或降低，四肢肌力级，双侧膝腱反射++，双侧Babinski征阴性。 其他：无殊。 专 科 检 查 一般情况：，肋间隙增宽视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动对称， 触诊叩诊： 肺下界（肋间） 锁骨中线 腋中线 右 7 9 左 7 9 肺下界移动范围：左4cm 右4cm 听诊：其它：无殊。 辅 助 检 查 初步诊断： 　　　　　　 　 　　　 　 　 　 　　201年月日 台州恩泽医疗中心（集团）浙江省台州医院 长 期 医 嘱 单 开 始 医 嘱 内 容 医 师 签 名 执 行 时 间 护 士 签 名 停 止 日 期 时 间 日 期 时 间 医 生 签 名 执 行 时 间 护 士 签 名 2016-04-27 14；30 吸氧 林* 14：30 毛* 05-07 11:00 林* 11：00 陈** 15:30 肺科护理常规 林* 15::30 毛* 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15:30 二级护理 林* 15:30 毛* 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15:30 普食 林* 15：30 毛** 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15:30 陪人 林* 15:30 毛** 05-07 10:17 林* 10:17 陈** 15:30 测血压bid 林* 15:30 毛 05-07 10:17 林* 10:17 陈** 15:30 乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g 冲服/bid 林* 15:30 毛** 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15：30 0.9%氯化钠针 100ml 派拉西林钠他唑巴坦钠针4.5g静滴/bid 林* 15:30 毛** 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15：30 厄多司坦胶囊0.3 口服bid 林* 15:30 毛** 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15：30 布地奈德混悬液（吸入用）2mg : 硫酸特布他林雾化液5mg 异丙托溴铵溶液250ug 雾吸bid 林* 15:30 毛** 05-07 10：17 林* 10：17 陈** 15:30 0.9%氯化钠针 100ml （天