術前术后病人的问诊.pptVIP

术前、术后病人的问诊 谢伟 赵新爽 朱冰倩 姓名：吕景茂 年龄：57 性别：男 文化程度：初中 入院时间：2010年10月8日 籍贯：陕西省 职业：农民 病 人 基 本 信 息： 主诉： 上腹部胀痛半年， 加重伴纳差、恶心、呕吐1月。 病人健康史： 病人年龄57岁，有高血压。 目前无药物过敏史. 无家族遗传病史。 身体状况 全面体格检查： 生命体征：体温37.3℃ ，呼吸20次/分， 脉搏70次/分，血压146/93 mmHg 心肺听诊阳性,上腹部胀痛，食欲减退， 消瘦乏力。 身体状况 常规生化检查： 血常规：红细胞正常，白细胞有升高 尿常规：尿色草黄透明， PH6.8，尿比重1.017，无异常细胞等物质 粪常规：黑便 体液 PH7.38， 电解质：C Na?135mmol/L, C K?4.8mmol/L, 空腹血糖4.1mmol/L 身体状况 各系统功能： 心血管系统：脉搏正常，血压略高，皮肤色暗， 体温略高，无浮肿，体表血管无异常。 呼吸系统：呼吸频率略弱，腹式呼吸弱， 无呼吸道感染。 泌尿系统：排尿正常，尿色尿量正常，尿比重正常 神经系统：无头痛无眩晕等神经障碍 血液系统：无牙龈出血，皮下紫癜， 入院查体： 全身皮肤完整，黏膜未见黄染，全身浅 表淋巴结未扪及肿大。上腹部略隆起， 未见胃肠型和蠕动波，腹肌软，腹部有 压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动 性浊音阴性、肠鸣音正常。 胃镜检查显示胃窦小块粘膜印戒细胞癌化 病人耐受能力： 全身情况良好，无重要脏器功能障碍， 意识清晰，声音无沙哑，耐受良好。 心理和社会支持状况： 睡眠状态良好，无失眠，语言正常有耐心， 有儿子照顾，经济适当，无心理顾虑。 主诉：上腹胀痛半年，加重伴纳差， 恶心呕吐一月。 诊断：胃窦癌并幽门梗阻， 胃窦小块粘膜印戒细胞癌。 手术治疗：全身下行根治性远端胃切除术。 护理诊断与措施: 焦虑和恐惧：担心预后和住院费用。 应当心理安慰，想办法帮助缓解焦 虑恐惧情绪。 知识缺乏：缺乏与手术麻醉相关的知识 应当进行入院指导，宣教，使病人 充分了解疾病与环境。 营养失调：低于集体需要量，因 胃部疾病，影响摄入不足，丢失过多。 术前应调整好营养摄入，合理膳食， 保证机体良好功能。 体液不足：与疾病呕吐体液过多， 液体量摄入不足有关。 术前应当补充体液，保证体液平衡。 睡眠形态紊乱：与疾病导致的机体 不适，环境改变和担忧有关。 术前应当给病人创造良好睡眠环境， 辅助一些措施，帮助病人睡眠。 有感染的危险：与机体免疫力下降， 营养不良有关。 术前合理用药，及适当预防措施， 防止病人术后感染。 术前其他护理措施： 胃远端切除术， 先作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的全 血，血细胞或血浆。 呼吸系统准备：术前两周戒烟，防止呼吸道分泌 物过多，影响呼吸道通畅。 心血管系统：血压要降到160/100mmHg以下， 并保持稳定才可以手术。 消化系统：胃肠道病人术前1~2天进食少渣食物， 术前晚督促排便。 饮食和休息：术前准备期根据病人手术情况， 加强饮食指导鼓励多摄入营养丰富，易于消 化的食物，并督促病人活动与休息相结合， 减少体力明显消耗。 术前适应性练习：教会其床上排便排尿，练 习床上使用便盆。 皮肤准备：督促病人剪指甲理发，沐浴更衣。 重点做好手术区皮肤准备， 剔除或剪去毛发清除皮肤污垢，备皮时注意 给病人保暖。 术晨护理：落实情况，排尿，给药，交接。 手术后病人护理： ⒈护理评估： 手术类型：全身下行根治性远端胃切除术； 麻醉类型：全麻；有补液。 身体状况：血压正常，体温正常，呼吸正常， 脉搏微弱；切口有敷料，无出血感染； 有导尿管引流，手术部位疼痛，肢体 活动良好。 并发症无， 心理状况良好，有家人陪伴 ⒉护理诊断： 存在低效型呼吸型态，有镇痛泵协助，病人卧床 不适，营养失调，活动无耐力，无潜在并发症。 3.护理措施： (1)维持各项功能稳定，保证病人安全，安置 病人体位，舒适体位。观察各项生命体征，测量 脉搏、呼吸、血压、体温，导尿管观察引流液颜 色和量。静脉补液和药物治疗。 (2)处理术后不适： 切口疼痛，有镇痛泵辅助。体位不适，经常更 换体位。 （3）加强切口与引流的护理。 保持各管道引流通畅，更换体位时， 防止折叠挤压脱落引流管。 观察