《基本医疗制度》讲座学案.ppt

基本医疗保险制度介绍 内 容 概 要 一、我国医疗保险制度变革历程 二、现行的基本医疗保险制度概况 三、医疗保险管理服务中的主要问题与对策 一、我国医疗保险制度变革历程 公费医疗 国家和各级政府财政 事业单位人员及大专院校在校学生 几乎全部免费，保障水平较高 覆盖面较小，费用增长过快 劳保医疗 企业生产成本 国有、城镇集体所有制企业职工 几乎是全部免费，保障水平较高 覆盖面较小，共济能力较差，费用增长过快 农村合作医疗 个人、村级集体补贴 农民 乡村社区自行组织 保障水平低，共济能力较差，抗风险能力差 4 20世紀50年代 公费医疗制度 适用于机关和事业单位工作人员 适用于企业职工 劳保医疗制度 农村合作医疗制度适用于农村居民 改革前的医疗保障体系 公费、劳保医疗的弊端 缺乏稳定的医疗基金来源 医疗费用增长过快，财政不堪重负 对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重 医疗保障覆盖面窄 管理和服务的社会化程度低 缺乏风险互助共济功能 不 限 药 费 一全 人家 看吃 病药 2005年建立城市 医疗救助制度 医疗保障体系的改革 “三纵”即城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度，这3个制度居于“三横”的中间一层，是基本医疗保障体系的主体部分。“底横”主要针对困难群众，通过城乡医疗救助和社会慈善捐助进行补充。“顶横”针对群众更高的医疗需求，通过补充医疗保险和商业健康保险来满足。 现行的基本医疗保障体系 二、现行的医疗保险制度概况 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇居民基本医疗保险 3、新型农村合作医疗制度 1、城镇职工基本医疗保险 覆盖范围 城镇所有用人单位职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营） 机关单位 事业单位 民办非企业单位 灵活就业人员、农民工 社会保险法其他规定 领取失业保险金人员 在华就业的外国人 覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。 湖南省城镇职工医疗保险参保情况 参保人数 截止2012年底，全省职工医疗保险参保总人数达到797.6万人，其中农民工31.1万人 湖南省职工医疗保险基本情况 缴费人数（在职）548.85万人，占参保人数69.14％； 非缴费人数（退休）248.75万人，占参保人数30.86％； 缴费人数与非缴费人数之比为2.21：1。 城镇职工医疗保险筹资 筹资原则 以收定支，收支平衡，略有节余。 筹资标准 由用人单位和职工共同缴纳。 2001年7月以前全省均为6%+2%，省直2001年7月调整为7%+2%，2005年5月调整为8%+2%，2009年为应对金融危机单位缴费比例由8% 调整为7% （随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作适当调整。各统筹地区稍有差异）。 缴费基数 用人单位以上年度本单位职工工资总额为缴费基数。用人单位职工年平均工资总额为统筹地区上年度职工年平均工资总额300％以上部分不作缴费基数；低于60％的，以60％为基数缴纳。 工资总额 工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。 工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据。由下列六个部分组成：1、计时工资；2、计件工资；3、奖金；4、津贴和补贴；5、加班加点工资；6、特殊情况下支付的工资。 《关于工资总额组成的规定 》（1990年1月1日国家统计局令第1号发布 ） 职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的30%左右，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄等因素确定。 资金用途 原则上按以下比例划入个人帐户：45岁以下按本人上年度工资总额的0.7%；46岁以上到退休前的按1.2%；退休人员按缴费单位上年度职工平均工资的3.4%，但本人退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资的，按本人上年度退休费的3.4％左右划入个人帐户 。 个人账户划拨比例 一般特殊病种 医疗保险待遇 尿毒症，肾移植术后，恶性肿瘤放化疗等重大疾病 门诊医疗 门诊特殊病种 通过个人帐户资金或参保人员自付 一般特殊病种 经审批，特门可以纳入统筹基金支付 医疗保险待遇 医疗保险待遇 1、起付标准：就是通常所说的统筹基金给付的“门槛费”，指统筹基金在支付参保职工住院医疗费之前，由参保人员按规定需先用个人帐户或现金支付的费用。“门槛费”不是参保人额外承担的费用，而是其住院医疗费用的一部分