子宫内膜种植学说-上海中医药大学精品课程网.ppt

子宫内膜异位症 Endometriosis 上海中医药大学附属曙光医院妇科 1、定义 2、发病率 3、发生部位 身体内几乎无所不及，依次是：卵巢、子宫直肠窝、盆腔腹膜、腹壁切口、膀胱切口、膀胱壁、子宫颈、输卵管、肠壁、外阴阴道、其他 4、主要类型 三种类型： 卵巢型 腹膜型 深部结节型 三期表现 早期--红色病变 中期--棕色病变 晚期--白色病变 形态多样 斑块、结节、滤泡、囊肿、缺损、粘连 5、发病机制 子宫内膜种植学说 淋巴及静脉播散学说 体腔上皮化生学说 免疫学说 遗传 子宫内膜种植学说 经血逆流→输卵管→腹腔→卵巢和盆腔腹膜 先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 →经血逆流 剖宫取胎术后→腹壁切口 分娩后→会阴切口 淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫内膜组织 盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 如肺、手或大腿的皮肤和肌肉ＥＭ 体腔上皮化生学说 体腔上皮分化的组织，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子宫内膜样组织 。 无充分的临床或实验依据 免疫学说 大部分女性经期有经血逆流，而只有少数人发生本病，因而认为免疫紊乱时发生本病。 血Ig G、抗子宫内膜自身抗体↑ 子宫内膜Ig G、补体C3沉积率↑ 巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋巴细胞 6、高危因素 年龄：26-40岁 月经情况：初潮早，周期小于27天，经期大于8天，伴原发性痛经（经期负担重、经期性交亦是诱发因素） 生育少、生育晚或不孕：妊娠有保护作用。 盆腔手术史：刮宫，剖宫取胎，剖宫产，肌瘤剥出术等 家族史，家族倾向性 7、病理特点 特点： 远处转移和种植生长能力 基本病理变化 异位内膜→卵巢激素的变化→周期性出血 周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 病变区出现紫褐色斑点或小泡 大小不等的紫蓝色实质结节或包块 卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst) 巨检 卵巢：巧克力囊肿(Chocolate Cyst)。 约80％患者病变累及一侧卵巢， 其中50％同时波及双侧卵巢。 腹膜：早期有白色混浊腹膜灶、火焰状红色灶、腺样息肉灶 输卵管：粘连甚至扭曲,伞端闭锁。 宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后壁下段 早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全消失 宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或深部间质内。 镜下 子宫内膜上皮、内膜腺体或腺样结构、内膜间质及出血。 少量内膜间质细胞即可确诊。发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞等出血证据 。 　 8、临床表现 症状（SYMPTOM） 继发性痛经--典型症状 进行性加重 程度与病灶大小不一定成正比 慢性盆腔痛 性交痛 不孕--高达40％ 组织广泛粘连和输卵管蠕动减弱 黄体期功能不足、LUFS 、自身免疫反应 月经失调 经量增多、经期延长或经前点滴出血 与卵巢无排卵、黄体功能不足有关 其他特殊症状 腹泻或便秘 尿痛和尿频 肛门坠胀 体征 （SIGN） 子宫多后倾固定 痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位 附件增厚或囊性偏实不活动包块 紫蓝色斑点、小结节或包块 9、诊断 Revised AFS 1985 Stage I (minimal) 1 – 5. Stage II (mild) 6 – 15. Stage III (moderate) 16 – 40. Stage IV (severe) 40. 10、鉴别诊断 11、治疗 根据年龄、症状、病变部位和范围、生育要求综合考虑，提倡个体化治疗 治疗原则 药物治疗 假孕疗法：高效孕激素 抑制GnRh，使内膜萎缩及至闭经 甲羟孕酮20～50mg/日，连续6个月。 假绝经疗法： 使体内E2下降，内膜萎缩致闭经。 丹那唑600mg/日，分3次口服，从月经第2天开始，连续6～9个月。 有肝功能损害者不宜服用 短效避孕药 适用于有痛经症状，但暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂 药物性卵巢切除：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a） GnRH-a 可逆的药物去势 消耗下丘脑－垂体传导的突触前物质，产生降调节作用，抑制垂体促性腺激素释放，LH↓ FSH↓，抑制卵巢E2，P释放，使体内雌激素水平处于绝经状态。 更年期提前，骨质疏松，代谢失常 停药3-6个月后复发 常用药名：诺雷德、抑那通、达菲林、达必佳 手术治疗 腹腔镜手术 保守性手术（保留生育功能） 适应证：年轻、有生育要求的轻中度病变患者 目的： 去除病灶，恢复正常解剖，缓解盆腔疼痛 保留