脑梗死.ppt.ppt

概念 脑血栓形成 脑栓塞 掌握脑梗死相关概念 掌握脑血栓形成护理诊断及护理措施 熟悉脑梗死病因及诱因 熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）临床表现 掌握脑血栓形成急性期溶栓治疗 熟悉脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）治疗要点 熟悉脑梗死护理评估、健康指导 了解脑梗死发病机制 病理病理生理 2. 病理生理 病理病理生理 2. 病理生理 病理病理生理 护理评估 3.实验室和其他检查 护理诊断及措施 躯体活动障碍 用药护理 1.溶栓和抗凝药物 用药护理 2.甘露醇 吞咽障碍 护理诊断及措施 〒体位 安全、利于进食体位、能坐起取坐位进食，卧位摇高床头30度 〒食物选择 富含营养、易于消化的糊状食物 〒吞咽方法 空吞咽和食物吞咽交替进行 〒不能吞咽者予以 鼻饲做好鼻饲置管的护理 护理诊断及措施 3.防止窒息 预后 绝对禁忌证 ①TIA单次发作\迅速好转的卒中\症状轻微者 ②疑诊蛛网膜下腔出血 ③Bp185/110mmHg ④CT发现出血\脑水肿\占位效应\肿瘤\AVM ⑤患者14d内大手术或创伤史 ⑥正用口服抗凝剂肝素治疗 ⑦血液病史\出血素质(PT15s, APTT40s, INR1.4, 血小板计数100?109/L) 治疗 (1）超早期溶栓治疗 溶栓并发症 ①梗死灶继发出血 UK是非选择性纤维蛋白溶解剂 激活血栓血浆内纤溶酶原 有诱发出血潜在风险 应监测凝血时凝血酶原时间 ②溶栓可引起再灌注损伤脑水肿 ③溶栓再闭塞率高达10%~20%, 机制不清 治疗 (1) 超早期溶栓治疗 DSA直视下超选择介入动脉溶栓 尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素i.v滴注 治疗 2) 动脉溶栓疗法 (1) 超早期溶栓治疗 治疗 (2) 对症治疗: 维持生命功能处理并发症 1.调整血压 缺血性卒中后通常无须紧急处理高血压 切忌过度降压导致脑灌注压降低 病后24~48h Bp220/120mmHg (平均动脉压130mmHg) 可服用卡托普利(captopril)6.25~12.5mg 2.控制血糖(6~9mmol/L) 过高过低均加重缺血性脑损伤 10mmol/L宜用胰岛素 治疗 (2) 对症治疗 3.防治脑水肿 发病后48h~5d为脑水肿高峰期 临床观察颅内压监测 20%甘露醇125～250ml, 快速静滴, 1次/6~12h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250～500ml，1～2次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 1～2次/日 必须根据颅内压增高的程度心肾功能状况来 选用脱水剂的种类剂量 4.卧床病人预防肺栓塞深静脉血栓形成 低分子肝素4 000IU皮下注射, 1~2次/d 治疗 (2) 对症治疗 5.发病3d内ECG监护 预防致死性心律失常(室速\室颤等)猝死 必要时给予钙拮抗剂\β-受体阻滞剂治疗 7.及时控制癫痫发作 处理卒中后抑郁焦虑障碍 6.意识障碍呼吸道感染者 选用适当抗生素控制感染 保持呼吸道通畅\吸氧\防治肺炎 预防尿路感染褥疮 短期应用预防进展性卒中\溶栓后再闭塞 肝素\低分子肝素\华法令等 监测凝血时间凝血酶原时间 准备拮抗剂(维生素K\硫酸鱼精蛋白) 治疗 (3) 抗凝治疗 降解血纤维蛋白原\增强纤溶系统活性\抑制血栓形成 巴曲酶(Batroxobin) 10BU, 隔日5BU, i.v注射3~4次 降纤酶(Defibrase) 安克洛(Ancrod) 蚓激酶 治疗 (4) 降纤治疗 急性脑梗死发病48h内, Aspirine 100~300mg/d 可降低死亡率和复发率 与溶栓抗凝药合用可增加出血风险 溶栓后24小时内不主张使用 治疗 (5) 抗血小板治疗 阿司匹林 噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel) 自由基清除剂：V.E\V.C\依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 电压门控性钙通道阻断剂 兴奋性氨基酸受体阻断剂 镁离子 早期(2h)头部全身亚低温 治疗 许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定 (6) 脑保护治疗 扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹过度灌流→脑内盗血 治疗 (7) 其它药物 中药制剂(银杏\川芎嗪\三七\葛根\丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究 幕上大面积脑梗死脑水肿严重\占位效应 脑疝形成征象→开颅减压术 小脑梗死→脑干受压病情恶化→后颅窝减压术 治疗 (8) 外科治疗 早期进行, 个体化原则 制定短期长期治疗计划 分阶